肛瘘常见且易复发，西医开放手术治疗存在术后创面愈合时长、并发症多等诸多问题。

基于《内经》“陷脉为瘘”理论，结合东坦“阴火”学说和“丹溪”“相火”学说深入探索肛瘘复发及术后创面应合机制，补中升阳泻阴火、滋阴潜阳熄相火两大治法，治疗复发性肛瘘术后创面难愈，以期对临床研究提供一定裨益。

病案：张某，男，45岁。患者因“肛周疼痛半月，加重3天”就诊。患者半月前无明显诱因出现肛周肿痛、呈持续性胀痛伴有发热，最高体温39.℃，腹痛、黏液血便乏力、纳差、寐欠佳，大便4~5次一天、色黄质稀、小便正常，舌淡，苔薄黄腻、脉细。专科检查：（截石位）肛门外观：11点距肛缘2~3cm分别可见多处溃口，并可见分泌物；指诊：肛外11位置可扪及波动感，肛门进指顺利，直肠下段未扪及明显肿块，退指指套无明染血，肛门镜：齿线上3、7、11点位可见黏膜隆起充血，5、7、9、11点位可见瓷白色锥形肿物。完善相关检查后在腰麻下行复杂性肛瘘切除+桂线术+肛乳头切除术，术后予抗感染，专科换药等治疗后好转出院。两个月后伤口完全愈合。

三月不到，患者又因“肛周肿痛伴流脓3天，加重半天”就诊。刻诊：肛周红肿疼痛，呈持续性胀痛、流脓、发热、轻微腹痛，口干乏力、食纳差，夜寐差，大便5~6次一天、色黄质稀，舌淡、苔薄黄腻，脉细。完善专科检查及术前检查后考虑为肛瘘术后复发，在腰麻下再行手术治疗，术后予抗感染、专科换药等治疗。

二诊：换药发现患者伤口愈合缓慢，肉芽组织松软不实、切口淡黄色分泌物较多，乏力，食纳差，口干，夜寐差，大便4~5次一天、质稀，舌淡红，苔薄黄微腻，脉细。辨证为脾胃气虚，阴火怫郁。治宜补脾胃，泻阴火。方选升阳汤加减：柴胡10克，甘草6克，黄芪30克，苍术6克，羌活6克，升麻10克，白晒参10克，黄芩10克，黄连5克，炒白术10克，白蔹15克，白及片15克，秦艽10克，生石膏15克。水煎取液，早晚温服，每日1剂，嘱坚持定期复查换药。

三诊：换药检查伤口较前缩小变浅，肉芽组织红润新鲜，乏力好转，食纳好转，夜寐可，大便2~3次一天、色黄质偏稀、色淡红，苔薄白，脉细。患者创面愈合好，原方去生石膏，加黄芩5克，黄连3克，以防苦寒败胃，续服7剂。药毕，复查伤口完全愈合，近半年电话随访，肛周无特殊不适。

按：患者肛瘘术后创面愈合缓慢，乏力、纳差、便溏、苔薄、脉细，为脾胃气虚之象；口干、苔黄，为“阴火”内生之征。脾胃为气血化生之源，又主肌肉，术后创面失于气血濡养，则生长缓慢，脾虚生湿、阴火挟湿浊流注肛周，遂使流脓不断、影响创面愈合。方选升阳汤，方中黄芪补脾胃升清阳 、人参大补元气、甘草泻火。研究表明，黄芪和人参配伍，通过增强巨噬细胞的吞噬功能来调节机体免疫功能。黄芪多糖可通过抑制炎症反应，上调VECF和P-AKT/AKT蛋白表达，促进血管生成，对慢性难愈合创面具有促愈作用；升麻、羌活、柴胡风药升阳；黄芩、黄连苦寒以折阴火，药理研究两者配伍有维持脑道菌群平衡、抗炎、抗菌等作用；石膏甘寒以清郁热；白蔹、白及敛疮生肌；秦艽去湿热而止痛，止痛如神汤所以用秦艽也。

（张 勤）