随着二胎、三胎的开放，有意向怀孕的夫妇也遇到新的难题，加上高龄的夫妇增多，流产及复发性流产风险增大，特别是肥胖和高龄的夫妇发生复发性流产的比率高于普通人群，给生育带来挑战。

定义

复发性流产是指3次或3次以上妊娠28周之前的胎儿丢失，复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产。虽然复发性流产的定义为连续3次或3次以上，但大多数专家认为连续发生2次流产即应重视并予评估，因为其再次流产的风险与3次者相近。

据估计，人类妊娠中自然流产的发生率为50%~60%，其中80％的复发性流产发生在妊娠12周前。复发性流产的复发风险随着流产次数的增加而上升，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失风险为25%~46%。

病因

复发性流产病因复杂，包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、血栓前状态、免疫功能异常、孕妇全身性疾病、心理因素及男性因素等，其中，40%~60％患者原因不明，临床上称为“原因不明复发性流产”。

处理策略

复发性流产病因复杂多样，且缺乏特异性临床表现，流产时可以表现为停经后阴道出血和（或）腹痛，部分患者没有临床症状。复发性流产的治疗是针对不同的病因给予相应的治疗方法，治疗的预后相差较大。

1.染色体异常

对有复发性流产史的夫妇需进行外周血的染色体核型分析，观察染色体有无数目和结构的改变，以便推断其复发性流产概率，同时进行遗传咨询。如条件允许，建议对其流产胚胎行染色体核型分析，明确本次自然流产的原因。

2.子宫解剖结构异常

（1）子宫畸形：目前对子宫畸形的处理共识为：对于没有临床症状的子宫畸形患者，一般不需要特殊处理。对于表现为复发性流产的子宫畸形患者，在除其他导致复发性流产病因后，可施行矫形术改善妊娠结局。

（2）宫腔黏连：对于宫腔黏连的复发性流产患者首选行宫腔镜黏连分离术。使用雌孕激素序贯治疗，临床常用的雌激素剂量是戊酸雌二醇4mg/天或等效激素，连续使用21天，后7-10天加用孕激素周期用药，连续2~3个周期。

（3）宫颈机能不全：子宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的主要手段。建议对存在子宫颈机能不全的患者，在孕14~20周行治疗性宫颈环扎术，或在既往流产孕周前1周进行。术前需要做产前筛查排除胎儿畸形，术后给予保胎治疗。

（4）子宫肌瘤：子宫黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜肌瘤切除术，肌壁间肌瘤根据体积、位置、数目、大小等特点，判断与流产的关系，必要时应行肌瘤剔除术。

3.内分泌因素

（1）黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮20-40mg/天，也可考虑口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂，用药至妊娠12周时可停药。

（2）甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。

4.血栓前状态

目前，常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查，临床实践证明，免疫治疗对防治早期复发性流产有一定疗效，尤其是封闭抗体阴性及NK细胞数量及活性升高者，给予淋巴细胞免疫治疗仍可作为一种治疗手段。

5.男性因素

在排查病因时，无论女方检测结果如何，都应对可能同时存在的男方因素予以充分的重视。精子DNA碎片是一项较传统的精液常规、精子形态等更为稳定、更为重要的评价精子功能状态的指标，其重要意义在于明确指导下次受孕时机。有研究认为，补充抗氧化维生素如维生素C或维生素E,可以有效减少精子DNA碎片。文献报道，对先天性少弱精患者经过3个月的重组卵泡刺激素的治疗后，其精子DNA碎片得到了明显的改善，另外研究表明，吸烟被认为与精子DNA碎片和不良精液参数有关。因此，育龄期夫妇应尽量戒除吸烟等不良嗜好，远离具有潜在生殖毒性的各种毒物和药物，建立健康良好的行为生活方式。

6.其他不良因素

包括不良环境因素，如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露等；不良心理因素，如精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等；过重的体力劳动、吸烟、酗酒、过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好。需重视上述其他不良因素对妊娠的影响，在下次妊娠时尽量避免。

（广西国际壮医医院 陈勇连）