现代医学认为，痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎症反应等因素密切相关。毛囊中多种微生物尤其是痤疮丙酸杆菌大量繁殖，痤疮丙酸杆菌产生的脂酶分解皮脂生成游离脂肪酸，同时趋化炎症细胞和介质，最终诱导并加重炎症反应。

根据传统中医理论，肺主皮毛，痤疮的发生与肺的宣发肃降功能失常密切相关。痤疮好发于面部，尤其是口唇周围以及下颌部，面部及唇周属于十二经络的足阳明胃经，阳明不降，浊明壅堵于上，日久化热，则发病；大肠属于手阳明经，胃肠同属于阳明，肺与大肠相表里，肺的宣发肃降功能失常往往影响阳明胃 及大肠的降浊功能。

此外，肝主疏泄，气机的正常运转离不开肝的疏泄功能，尤其对于女性患者或者情志不畅的患者，我们需要考虑到肝的疏泄功能；同时，阳明的降浊功能与肝的疏泄功能也息息相关，肝气不舒，同样会出现大便不通、阳明不降、清阳不升等情况；还有一点容易为大多数人所忽略的是心与痤疮的关系，《黄帝内经》在病机十九条中明确提出：“诸痛痒疮，皆属于心。”这对于我们治疗痤疮有着非常重要的指导意义。

病例：张某，女，38岁，于2024年10月12日就诊。自诉每逢秋冬季节胸前及背后即生痤疮，今冬兼见下颌痤疮红肿疼痛，近日情绪低落，急躁易怒，口干舌燥、晨起咽部不适，二便干结。舌质暗，苔薄，舌底血管瘀曲，脉弦略涩。方拟加味逍遥散合桂枝茯苓丸加减：桂枝6克，茯苓12克，牡丹皮9克，生白芍12克，桃仁6克，麻黄6克，柴胡15克，升麻10克，葛根15克，连翘15克，天花粉12克，当归12克，生甘草9克，生地黄12克，焦栀子10克，薄荷12克。3剂，水煎服，每日1剂。

服药3剂后，症状明显减轻，药已中的，原方续服15剂。药毕，诸症消失。

按：此例患者为女性，每到秋冬季节则面部反复出现痤疮，久治不愈，若到春季则症状自行减轻并消失，今年冬天相较往年更加严重，而且唇周以及下颌部也出现痤疮。在这个病例中，患者每年秋冬季节发病这点对临床确定治法有决定性作用。

从五运六气角度来看，秋季属燥，燥为次寒，五脏应于肺；冬季属寒，五脏应于肾；寒性收引，收引太过则郁遏气机，肺宣发肃降功能失常；加之今年火运太过，肺金受邪，寒水来复；又有太阳寒水司天，太阴湿土在泉，火郁于内，火邪克犯肺金，则病发于皮肤肌表。患者近来情绪低落，急躁易怒，肝气郁结，疏泄失职，气血不利，瘀血乃成，久则化热。

《黄帝内经》明确指出：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”“风淫于内，治以辛凉。”因此用加味逍遥散合桂枝茯苓丸活血化瘀；又用麻黄宣散太阳之表，柴胡解少阳之郁；唇周属阳明，葛根、升麻入阳明之脉以解阳明之火郁；下颌属少阴之脉，连翘、焦栀子、生甘草入少阴心经，以解少阴之郁热，且连翘为“疮家之圣药”；再加生地、天花粉，以滋阴清热。

小结：季节性痤疮患者发病有明显的季节性（冬季），我们必须考虑到外寒对病机的影响，宜宣散为主，切不可执着于清热解毒，以免损伤脾胃阳气而令病情加重，即临床应注意因时制宜。患者为女性，女性患者多会存在情志方面的问题，所以一定要考虑到肝在发病中的因素，即因人制宜。如果患者还存在在某个地方更容易犯病，我们就需要考虑因地制宜，不过此患者没有该情况，故不予以考虑。须注意的是，三因制宜的思想，我们需要时刻放在心里，以备临证运用。

桂枝茯苓丸多用于妇科癥瘕的治疗。笔者认为，本方适用于痤疮颜色暗红、疮体饱满硬结、瘢痕结节久不消失者。《伤寒论》与《金匮要略》皆有与痤疮类似症状的记载，如《伤寒论》中“面色反有热色”与痤疮患者的面红在部位上一致；《金匮要略》中“邪气中经则身痒而瘾疹”与痤疮面部的丘疹类似；同书“风强则为瘾疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞”与痤疮面部瘙痒以及结节、瘢痕等类似。

此外，桂枝茯苓丸治疗痤疮还可以从黄元御“土枢四象”的角度去考虑。因为脾虚湿盛或者肝气郁滞克犯脾土以至于脾虚生湿，湿盛则肝木郁滞，即土湿木郁，木郁化火，火犯肺金则病起痤疮；脾虚湿盛，中焦不运，清阳不升，浊阴不降，肺气宣发肃降失常，亦可导致皮肤类疾病。桂枝茯苓丸方中，茯苓健脾利湿，中焦脾胃升降恢复则其余脏腑亦恢复运转；桂枝助肝木升发而解肝郁，且桂枝通心阳，心阳振奋则气血运行通畅，瘀血自散；丹皮、赤芍入肝，清肝热，且能活血；桃仁活血化瘀，润肠通便，能降阳明浊气；诸药合用，得以获效。

（欧阳军）