心力衰竭临床上主要以心悸、短气或气喘、静脉怒张或唇甲青紫、肝脾肿大、头面下肢浮肿为特征。属中医“心悸”“怔忡”“气喘”“水肿”“虚劳”范畴。其病因由各种因素致使的心气虚、心阳虚，其病理以虚为主，由于气虚、阴血虚，以及阳虚或阴阳两虚，日久则出现血瘀、水饮等标实证，病情错综复杂。而当心脏的阴阳气血虚衰到了危重阶段，常涉及其他各脏。古人云：“心为五脏六腑之大主。”“主明则下安。主不明则十二官危。”临床常见的是心衰容易影响肺、肾、脾三脏。临证以保元汤为基础治疗，可收获良效。现列两则病例与大家探讨。

1.心肺肾气虚 证见形瘦神疲，面色无华，心悸不宁，短气自汗，气喘而咳，呼多吸少（动作尤甚），舌淡、脉细弱或细数。治宜益气强心，补肾纳气安神。方用保元汤合人参胡桃汤加味。

陈某，女，45岁，2023年5月10日初诊。三年前经医院确诊为肺心病合并心衰，多治未愈。刻诊：面色无华，神疲倦怠，心悸，短气自汗，喘促时咳，不能平卧，颈动脉跳动明显，呼多吸少，活动尤甚，舌淡少，脉细弱。辨证为心、肺、肾、气虚之虚劳证。治宜益气补肾纳气。方以保元汤合人参胡桃汤加味：党参12克，黄芪18克，炙甘草9克，桂枝6克，生姜9克，五味子9克，胡桃肉9克，煅龙骨15克，煅牡蛎15克。10剂，水煎分3次饭后服，每日1剂。

二诊：药后，自觉症状好转，但痰中时见血丝。原方加麦冬、川贝、三七。续服20剂。

三诊：服上方后，症状大为好转，血痰消失，能平卧，能下床做一般的家务劳动。原方去川贝、三七，加补骨脂、肉苁蓉，再服20剂。

四诊：药毕，诸症状消失。为巩固疗效，嘱其原方研末，炼蜜为丸，丸重9克，每次1丸，每日3次，连服90天。

按：心气虚则心无所养，故心悸不宁；肺气虚则体表不固，故短气自汗；肺肾虚肾不纳气，故喘咳、呼多吸少，动则气耗，活动尤甚；气虚血亦不足，营养亏乏，故形瘦神疲、面色无华、舌淡脉细弱或细数，均为气虚之征。方中党参、黄芪、炙甘草、桂枝、生姜大补肺气温心阳；五味子、核桃肉补肾纳气、敛汗；龙骨、牡蛎二药镇静安神。若心阴（血）虚，症兼心悸心烦、头晕颧红、舌苔红、脉细数，原方酌减桂枝，加麦冬、生地、当归、枣仁；若肺阴虚，症兼咳嗽痰血，酌减桂枝，加沙参、麦冬、川贝、三七；若心气虚及阳，症兼怕冷、手足不温，原方加桂枝、附子；若心虚血瘀，症兼甲唇青紫、肝脾肿大，原方加当归、丹参、桃仁、红花。

2.心肺虚脾肾阳衰证 证见心悸短气、气喘较重，甚则不能平卧，咳嗽痰血，口干，脘腹痞满，形寒肢冷，下肢浮肿，尿少或有腹水，唇甲青紫，肝脾肿大，舌淡有紫斑，脉沉细数或结代。治宜益气温心阳，健脾敛阴，利水散瘀。方用保元汤合生脉散、真武汤加味。

杨某，女，48岁，2024年3月15日初诊。两年前出现胸闷憋气、轻咳、心悸、心烦不能入睡，诊断为慢性气管炎和冠状动脉供血不足。近期病情加重，觅求中医治疗。刻诊：形寒肢冷，面色苍白，面目及下肢浮肿，心悸短气，咳嗽喘促，不能仰卧，颈静脉怒张，唇甲青紫，口干，少食腹满，舌淡红有紫斑，少苔，脉沉细无力而数。辨证为心、肺、脾、肾阳虚之虚劳证。治宜益气养阴，温阳健脾利水。方以保元汤合生脉散，真武汤加味：党参9克，黄芪18克，炙甘草12克，桂枝6克，生姜9克，附子6克，麦冬9克，五味子6克，白术9克，茯苓15克，车前子12克，当归9克，丹参30克，红花6克。10剂，水煎分3次饭后服，每日1剂。

二诊：药后，心悸、短气、喘咳、浮肿均有好转。效不更方，原方续服15剂。

三诊：药毕，诸症大为好转，面目及下肢水肿消失，嘱其原方研末，炼蜜为丸，丸重9克，每次1丸，每日3次，连服60天。

按：患者心肺气虚已甚，心无所养，肺无所主，故心悸、短气、气喘加重，甚则不能平卧；肺气虚阴伤，故咳嗽、痰血、口干；心阳虚及脾肾，脾阳运化失健，则脘腹痞满；肾阳虚不能温煦则形寒肢冷；转输、气化失职，水液内停，则下肢浮肿、尿少或伴腹水；心阳虚不能鼓血而血瘀，故唇甲青紫、肝脾肿大；舌淡有紫斑，脉沉细数或结代，均为阳虚血瘀之征。方中党参、黄芪、甘草、桂枝、生姜、附子温心阳益气；麦冬、五味子生津敛阴；白术、茯苓、车前子健脾利水消肿；当归、丹参、红花活血祛瘀。若血瘀偏重，症兼唇甲紫、肝脾大明显，原方加桃仁；若水肿偏重，症兼浮肿伴腹水，原方加泽泻、陈皮、大腹皮；若痰饮上逆，症兼心悸、喘咳、痰吐泡沫，原方去麦冬，加葶苈子、白芥子；若痰血重，酌加三七、茜草。

心得：1.心力衰竭是心脏的阴阳气血虚衰到了危重阶段，并涉及到其他各脏。古人云“心为五脏六腑之大主”，“主明则下安……主不明则十二官危”。临床常见的是心衰影响到肺肾，心衰影响到肺脾肾两型。前者用保元汤合人参胡桃汤加味；后者用保元汤生脉散、真武汤加味，再注意随症加减，疗效均好。

2.心衰本属虚劳证，但常见虚中夹实。如常见患者面目及下肢浮肿腹水，肝脏肿大血瘀，即“至虚有盛候”。治疗上切不可单纯攻实，必须在补虚的前提下，佐以祛实，否则必犯虚虚实实之误。

（欧阳军）