《医学正宗》有云：“至虚有盛候，反泻含冤；大实有羸状、误补益疾。辨之不可不精，治之不可不审。”老年性便秘乃“本虚标实”，治疗应识真因、辨真相，追根溯源，治病求本，同时重视基础疾病的治疗。老年便秘的治疗应分三种情况进行：一是以正虚为主；二是虚实夹杂、邪正交争阶段；三是以邪实为主。不可见便秘即不问病因、不审证就行固中泻下的治法，也不可因为老年人体质虚弱就一味投补益之品，使虚者愈虚、实者愈实，犯“误补益疾，反泻含冤”原则性错误。

1.以补通塞 以补通塞即以补益固涩的方法治疗闭塞不通的病证，也即“塞因塞用”之反治法。该法适用于以正虚为主的阶段，此时以虚为主，邪实尚不多，治疗以扶正为要，正复则邪去。如气虚便秘用黄芪汤或补中益气汤加减以补中益气、升清降浊；阳虚可用济川煎加减温阳通便；阴虚便秘则用增液汤加减增液行舟；血虚便秘用润肠丸加减养血润肠通便。笔者自拟益气养阴便畅汤（生黄芪20克，生白术30克，枳实10克，生地15克，玄参15克，麦冬15克，郁李仁15克，瓜蒌仁15克，杏仁10克，当归10克。）随证加减治疗气阴两虚型老年便秘，疗效甚好。

2.攻补兼施 该法适用于虚实夹杂、邪正交争阶段，以正始虚、邪实多为主。该时期治疗应通补并重、标本兼顾，即重视恢复正气的同时兼顾标实的治疗，祛邪同时也要调护正气，扶正祛邪同施。如应用新加黄龙汤补气益阴、养血通便，攻补兼施以治疗正虚便秘。有报道，以新加黄龙汤加味（大黄3克，芒硝、黄芪、白术、生地、麦冬、玄参、当归各10克，生姜3克，生甘草3克）为实验组，麻仁软胶囊为对照组，治疗老年功能性便秘，结果显示，实验组疗效明显优于对照组。阴虚寒积应用温脾汤温补脾阳、攻下冷积。以温肾润肠汤（当归、牛膝、何首乌、肉苁蓉各20克，桃仁、杏仁各15克，甘草10克，火麻仁20克，黄芪、山药、陈皮、厚朴各10克）温阳行气、增水行舟、补泻兼治，用于治疗脾肾阳虚、寒积内停型老年便秘，疗效明显优于麻仁软胶囊的对照组。

3.以下（通）为补 该法适用于疾病后期五脏气血阴阳至虚之时，即瘀浊、痰湿、郁热等病理产物转变为主要致病因素，且占据病机主导地位，应以攻下为主，同时强调中病即止，以免再次损伤正气，出现治疗性伤害，旨在运用此法治疗实邪同时，有调理补虚的作用。《内经》一书有载：“惟以气血流道为贵，世俗庸工；惟以闭塞为贵，只知下之为泻，又岂知《内经》之所谓下者，乃所谓补也。”而以下为补治法，是张仲景以脏腑相关为基础提出“下法治脏补虚”的理论体现，其中包括以通补虚、下中补虚、下时顾虚等方面。

①以通补虚是指应用通下的方法使邪从魄门出，达到补虚的效果。无论是对于壅塞不通的肠胃本身，还是体内实邪反犯的气血津液来说，都是一种得以升益的方法。使胃肠的通降能力、肠腑的阴津得以救护，气机升降有序，气血流行畅通，五脏安和。如内热积滞较盛时运用大承气汤类通俯泻热、除积导滞。

②下中补虚是指运用下法祛邪时注意机体正气的顾护，佐以扶正补虚之品。如肠燥津亏则用麻子仁丸滋阴散结。这里的下中补虚与前文的攻补兼施法侧重点不同。

③下时顾虚是指在应用通下之法时要有一定的度量，不能攻伐太过而克伤正气，使正气愈虚。如大承气汤后注“得下，余勿服”、小承气汤后注“若更衣者勿服之”等都提示应该中病即止。

（张 勤）