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2023年12月29日
慢性疼痛临证治验两例
慢性疼痛是一种复杂的疾病,是影响人群健康的普遍问题之一,疼痛甚至被认为是“第五大生命特征”。慢性疼痛的病因病机及临床治疗,多认为是脾胃虚弱、肝郁气滞导致气血亏虚、痰瘀互阻,发为疼痛。治疗方面重视调理气血及调养肝脾二脏,以益气养血、调肝健脾、活血化痰为基本治法,运用健运汤及其类方化裁为基础方治疗慢性疼痛,临证中把握疾病不同时期虚实之轻重缓急,灵活用药,以平为期,有较好疗效。
临床中多种疾病均以疼痛为主要表现,同病异治、异病同治,故益气养血、调肝健脾、活血化痰等治法常用于治疗动脉硬化性闭塞症、骨关节炎、类风湿性关节炎、腰肌劳损、骨质疏松症等。笔者整理两例疼痛治疗病例,为糖尿病性周围血管病变、周围神经病变治案,供读者参考。
张某,男,26岁。患Ⅱ型糖尿病14年,糖尿病肾病2年,糖尿病性周围血管病变及周围神经病变半年。2022年6月9日就诊。刻诊:双足底疼痛、有“踩石子感”,久行久立后加重伴发胀感,双下肢乏力,畏寒,腰部酸困,诸症休息后缓解;喜深吸气,饮凉后胃部堵闷感,大便日2次、质干不黏,小便色时黄、有泡沫,夜尿1~3次,舌红、苔薄黄脉弦滑尺沉。查体:双足色暗、双足皮温减低、双足足背动脉搏动减弱,肢体抬高试验(+),10克尼龙丝(+)。辅助检查:双下肢动脉彩超提示双下肢动脉多发斑块、双侧胫前动脉不规则狭窄、最窄处近闭塞。西医诊断①Ⅱ型糖尿病、糖尿病性周围血管病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病肾病。②下肢动脉硬化闭塞症。中医诊断为消渴病痹瘘,属气血亏虚、痰瘀互阻证。治宜益气健脾养血,活血化痰通络。方用:生黄芪30克,党参10克,炒白术15克,茯苓10克,怀牛膝15克,三棱10克,莪术10克,乳香6克,没药6克,白芍30克,白芥子10克,蛇莓10克,延胡索6克,土牛膝30克。7剂,免煎颗粒剂,水冲服,每日1剂。
2022年6月16日二诊:药后,双足底疼痛怕冷减轻,时有左小腿拘挛,渴欲饮水,舌暗红、苔薄白,脉弦、寸弱尺沉。上方生黄芪加至45克增强补气作用,加知母10克佐药之热性,葛根30克生津舒筋,山萸肉30克补肝养筋,缓筋脉之挛急。继服7剂。
2022年6月23日三诊:患者冒雨来诊,鞋袜浸湿,诉足部湿冷,然查体足部颜色仍明显较前红润,肢体抬高试验(一),“踩石子感”仅于行走开始时出现,片刻可缓解,小腿转筋仍较频繁。上方加木瓜30克,以舒筋活络、除湿通痹,续服14剂。后患者规律来诊,巩固疗效。
李某,男,64岁。患Ⅱ型糖尿病6年、糖尿病性周围血管病变及周围神经病变1年。2022年12月29日就诊,患者曾有不愉快的就诊治疗经历,且效果不佳,拒绝沟通交流,但又希望缓解痛苦。刻诊:双下肢疼痛伴麻木发沉,连及髋腰、双足发凉,间歇性跛行,步态不稳,低头弯腰时不能控制动作,偶有胸前区疼痛,舌暗红胖,苔薄腻,脉弦滑尺沉。查体:右足趾趾甲色暗,第二足趾变形,10克尼龙丝(+)。辅助检查:双下肢动脉静脉超声提示双下肢动脉粥样硬化样伴腘动脉多处斑块形成,双侧下肢深静脉瓣功能减退。西医诊断①Ⅱ型糖尿病,糖尿病性周围血管病变糖尿病性周围神经病变,糖尿病性冠心病;②稳定性心绞痛。中医诊断为消渴病痿痹,属气血方虚、疾瘀互结证。治宜益气养血,舒肝健脾,活血化痰。方用:生黄芪30克,党参10克,当归10克,炒白术15克,山萸肉30克,三棱10克,莪术10克,乳香6克,没药6克,蛇莓10克,巴戟天10克,蘸白10克,清半夏9克,生龙骨30克,生牡蛎30克。7剂,免煎颗粒剂,开水冲服,每日1剂。
2023年1月6日二诊:药后,双下肢疼痛麻木明显减轻,自觉行走轻松有力、未出现间歇性跛行,情绪明显较前平稳,愿意配合详细问诊,胸前区疼痛减轻,常胸闷气短,腹部频频胀痛,大便努挣、曰1~3次、量少质黏,舌暗红苔薄,脉弦滑尺沉。上方加鸡内金30克,以助运脾胃,续服14剂。
2023年1月20日三诊:双下肢疼痛麻木进一步减轻,胸前区疼痛未再发作,腹胀痛明显减轻,大便较前通畅,诉眠差、时双目胀痛、视物模糊。上方去蘸白,山萸肉加至45克,以加强补肝之力,再服14剂。后患者规律来诊,继服中药调养。
按:久病耗气,然气属阳,气虚至极易成阳虚,两病例中患者气虚、阳虚同时并见临证,常用温阳药治疗阳虚诸证,而气与阳皆有温煦之司,黄芪甘温益气,可补气以达温阳之效,且温性平缓,为久病缓治之意。而第二例中患者已出现间歇性跛行,甚至步态不稳、低头弯腰时不能控制动作,且关节变形,为疾瘀互结征象,表明痰瘀阻滞较为深重。“病痰饮者,当以温药和之”,故在补气温阳的基础上加用巴戟天增强温阳之效。未用附子等辛温大热之品,乃巴戟天温阳之力平和,尚能助阳化气,且本患者脾胃虚弱,大辛大热之品非但难达温阴之效,反脾胃难运其热力,有结成寒热之弊。虽黄芪、巴戟天温性较平和,然过用亦生热,故用药应观虚实寒热之偏颇,逐步调整用量,同时清补兼施,寒热并用。
(张 勤)