肝郁脾虚兼血瘀证

【病案举例】

曾某，女，30岁。2019年6月24日初诊。主诉月经周期延后，经期延长10多年，不良妊娠史3次，不孕1年多。患者月经紊乱10多年，周期延后，45天至3个月不等，每次行经15天干净，经量时多时少，色暗，有血块，淋漓不尽，经行下腹隐痛，末次月经为5月8日，自测尿妊娠试验阴性。曾有连续胚胎停育清宫术3次，现欲孕而不孕1年。3年前B超检查发现卵巢巧克力囊肿，囊肿逐年增大。刻诊症见夜寐多梦，心情抑郁，纳欠佳，下腹胀满，经前乳房胀痛，二便调；脉沉细，舌红暗，苔薄白，边有齿痕。B超检查提示EM 10mm，右侧巧克力囊肿大小41mm×32mm。中医诊断为滑胎、崩漏、不孕症、症瘕。辨证为肝郁脾虚，气滞血瘀。西医诊断为复发性流产、不孕症、巧克力囊肿。治法为疏肝健脾，行气化瘀。处方：柴胡15克，赤芍15克，桃仁10克，红花10克，当归10克，川芎10克，生地黄30克，牛膝15克，积壳15克，桔梗10克，川楝子6克，延胡索15克，血竭5克，炙甘草5克。7剂，水煎服。

2019年7月2日二诊。患者末次月经为6月28日，经量中等，周期50天，经色鲜红，无痛经，大便溏，日行2次，小便正常，脉沉细，舌淡红，苔薄白，舌边有齿痕。处方：党参15克，黄20克，血竭5克，川楝子10克，延胡索15克，柴胡15克，枳实15克，赤芍15克，白术10克，茯苓15克，山药15克，炒麦芽30克，炙甘草10克。7剂，水煎服。

2019年7月11日三诊。患者末次月经为6月28日，13天干净。夜寐多梦，纳欠佳，腹胀不适，大便溏烂，日2次；脉弦滑，舌淡红，苔薄白，舌边有齿痕。处方：竹茹10克，茯苓15克，橘核10克，橘红15克，当归10克，法半夏12克，枳实15克，生姜10克，川芎10克，大枣15克，香附15克，柴胡15克，赤芍15克，炙甘草6克。7剂，水煎服。

2019年7月18日四诊。查患者AsAb阴性、EmAb阳性。夜寐可，口不干，纳欠佳，无明显腹胀，大便正常；脉细弦，舌红，苔黄腻，舌边有齿痕。处方：柴胡15克，牡丹皮15克，枳壳15克，桃仁10克，三七10克，大黄5克，䗪虫10克，血竭5克，穿心莲10克，茵陈15克，炙甘草5克o 15剂，水煎服。

2019年8月6日五诊。患者末次月经为6月28日，复查EmAb转阴性。下腹隐胀痛，乳房微胀，纳欠佳，腰酸，大便正常；脉细滑，舌红，苦少，舌边有齿痕。处方：当归10克，赤芍15克，牡丹皮15克，白术10克，茯苓15 克，川芎10克，川楝子6克，延胡索15克，血竭5克，五灵脂10克，桂枝10克，桃仁10克，九香虫10克，炙甘草6克。7剂，水煎服。

2019年9月3日六诊。患者末次月经为8月12日，8天干净，周期44天。无痛经，经色鲜红，少量血块；脉细弦，舌淡红，苔薄白，舌边有齿痕。处方：桂枝15克，茯苓15克，赤芍15克，牡丹皮15克，桃仁10克，血竭6克，九香虫10克，黄芪30克，白术10克，党参15克，炙甘草6克，橘核10克，荔枝核10克。7剂，水煎服。

2019年9月17日七诊。患者末次月经为9月16日，经量中等，周期34天，经色鲜红，无血块，无痛经。查性激素六项示FSH 7.13IU/L，LH5.45 IU/L，E2 59 pg/mL，P 0.2 ng/mL，PRL 10.90 ng/mL， T 0.26 ng/mL。脉细弦，舌红，苔少。处方：黄柏10克，知母10克，熟地黄15克，当归10克，白芍20克，白术10克，茯苓10克，川芎10克，龟甲15克，鹿角胶10克（烊化），泽泻15克，炙甘草6克。7剂，水煎服。

2019年9月26日八诊。患者末次月经为9月16日，8天干净，经量中等，纳寐可，下腹坠胀，二便调；脉细滑，舌淡红，苔薄白，舌边有齿痕。处方：守9月3日方，10剂，水煎服。

2019年10月24日九诊。患者停经38天，自测尿HCG阳性，下腹隐痛，无阴道流血。查β-HCG 2092 ng/mL，P 25.1 ng/mL，E2 305 pg/mL。处方：续断15克，菟丝子15克，桑寄生15克，阿胶10克（烊化），黄芪20克，白术10克，茯苓10克，当归10克，川芎10克，白芍15克，杜仲15克，人参10克，炙甘草6克，山药15克。7剂，水煎服。

继续补肾活血保胎至孕11周。

【按】陈慧侬指出，对于滑胎的治疗应遵循预培其损、防治结合的原则。要找出当前关键矛盾，分清主次，次第治疗。初诊时该例患者病情较为复杂，虽诊断繁多，但抽丝剥茧，其病因关键在于胞宫瘀阻之症瘕。此时为经前期，宜因势利导，以通为顺。治疗重在理气健脾，活血化瘀，用血府逐瘀汤化裁。二诊时为经期第五天，此时气血亏虚，重在固本培元，以助月经周期的顺利推开。拟举元煎合四逆散疏肝健脾，调畅气机，用金铃子散加血竭理气活血，化瘀消症。三诊时出现肝脾不调、脾失健运的痰湿中阻证，拟温胆汤加减燥湿化痰，利胆和胃。四诊时查出EmAb阳性，根据陈慧侬对免疫性不孕症治疗的经验，抓住“瘀”“湿”“热”的病机要点，用大黄、䗪虫、血竭、三七、桃仁化瘀消癓，用牡丹皮、穿心莲、茵陈清利湿热，15剂后转阴治愈。五诊为月经前期，经前活血力求排瘀务尽，用桂枝茯苓丸合陈慧侬经验方内异痛经灵化裁，化瘀消癓，通经止痛。连续治疗3个月后，七诊时月经周期基本恢复正常。经行8天干净。肾藏精，主生殖，此时治疗重在补肾活血，调经促孕，用陈慧侬滋肾育卵方加当归芍药散补肾填精，活血养宫。治疗1个月后顺利摄精成孕。孕后及时保胎，用寿胎丸合举元煎加当归、川芎、白芍补肾固胎，益气摄胎，活血养胎。

心肾不交证

【病案举例】

梁某，女，43岁。2018年3月27日初诊。主诉滑胎3次，月经过少4年。自诉孕4产1，顺产1胎，近2年欲孕二胎，胚胎停育3次，其中行清宫术2次。月经周期25天，5～6天干净，4年来经量少，经色暗，有血块，无痛经，末次月经为3月20日。2017年8月检查示FSH 14.34 mlU/L，LH 3.7 mIU/L，E2 60.65 pg/mL，PRL 9.78 ng/mL，T 0.46 ng/mL，P 0.43 ng/mL，AMH 0.46 ng/mL。刻诊症见夜寐梦多，难以入睡，纳可，盗汗，心悸、潮热，白带少，阴道干涩，二便调。中医诊断为滑胎、月经过少。辨证为心肾不交。西医诊断为复发性流产、卵巢储备功能下降。治法为滋阴补肾，宁心安神。处方：黄柏12克，熟地黄15 克，知母15克，龟甲15 克，山茱萸15 克，山药15 克，枸杞子10克，菟丝子15克，鹿角胶10克（烊化），旱莲草15克，女贞子10克，石斛15 克。7剂，水煎服。2018年4月9日二诊。患者末次月经为3月20日，上证好转。脉沉细，舌红，苔少。守上方，7剂，水煎服。

2018年4月13日三诊。患者夜寐可，无盗汗，无心悸，无潮热，纳可，带下量少，二便调；脉沉细，舌红，苔少。处方：上方加紫河车10克，10剂，水煎服。

2018年4月24日四诊。患者停经34天。P 25.91 mIU/L，β-HCG 28149.44 ng/mL。自觉腰酸，口干，睡眠差；脉细滑，舌红，苔少。处方：续断15克，菟丝子15克，桑寄生15克，阿胶10克（烊化），人参15克，麦冬10克，五味子5克，旱莲草15克，女贞子10克，石斛15克。7剂，水煎服。

用寿胎丸加生脉二至丸补肾安胎，同时每周监测P及血HCG值，保胎至孕11周转产科立卡。

【按】卵巢产生卵子能力减弱，卵泡质量下降，导致生育能力下降，称为卵巢储备功能下降。陈慧侬认为，该例患者年龄43岁，4年前开始出现月经量减少，月经周期提前，结合她的年龄，性激素六项中FSH值升高，AMH值降低，初步诊断为卵巢储备功能低下引起的滑胎。其夜寐多梦，潮热盗汗，阴中干涩，舌红，苔少，脉沉细，年逾六七，天癸耗竭，肾阴亏虚，肾水不能上济于心，使心火独亢，扰乱心神而出现心烦心悸失眠口干等症。治宜滋阴补肾，宁心安神，交通心肾。用陈慧侬自拟经验方滋阴清热育卵方合生脉散治疗，使心阴足，心火降，肾水足，心肾相交。经调理1个月即能成功受孕，效若桴鼓。

以上资料由全国名中医陈慧侬传承工作室主任俸曙光提供