4.肝肾阴虚兼血瘀证

【病案举例】

冯某，女，31岁。2018年6月9日初诊。主诉不良妊娠史1次，月经紊乱1年，阴道不规则流血6天。自诉孕1产0，2016年曾有胚胎停育清宫史。1年来月经先后不定期，经期延长，淋漓不尽15～20天，经量中等，色偏暗，有血块，无明显痛经。末次月经为5月17日，量少，5天干净。6月3日始出现阴道不规则流血，量少，色暗，至今未净，无腹痛。刻诊症见身形消瘦，夜寐欠佳，口干，心悸，腰酸痛，二便调，脉细弦，舌红，苔少，舌边有齿痕。中医诊断为崩漏。辨证为肝肾阴虚血瘀。西医诊断为不良孕产史、异常子宫出血。治法为滋补肝肾兼化瘀。处方：蒲黄20克，五灵脂10克，桑叶15克，仙鹤草15克，旱莲草15克，女贞子10克，甘草5克，生地黄15克，地骨皮15克，藕节10克。5剂，水煎服。

2018年6月14日二诊。患者阴道流血未干净，6月12日阴道流血量多，如中等月经量。夜寐欠佳，口干，心悸，腰酸痛；脉细弦，舌红，苔少，舌边有齿痕。处方：太子参15克，旱莲草15克，麦冬10克，女贞子10克，生地黄15克，熟地黄15克，黄柏10克，黄芩10克，续断15克，菟丝子15克，当归10克，五味子5克，甘草5克。7剂，水煎服。

2018年6月22日三诊。患者末次月经为6月3日至6月17日，行经15天干净。夜寐欠佳，盗汗，口干，纳差。腹胀，腰酸好转，无心悸，大便溏，2～3天一行；脉细弦，舌红，苔少。处方：姜半夏15克，黄连3克，黄芩10克，生姜10克，人参10克，大枣10克，甘草5克，麦冬10克，五味子5克，生地黄15克。7剂，水煎服。

2018年6月30日四诊。患者末次月经为6月3日，纳可，无腹胀，大便正常，2天一行。睡眠好转，脉细弦，舌红，苔少，舌边有齿痕。处方：太子参15克，麦冬10克，五味子5克，旱莲草15克，女贞子10克，生地黄15克，地骨皮15克，玄参10克，白芍15克，甘草5克。7剂，水煎服。

2018年7月16日五诊。患者夜寐好转，纳可，仍腰酸，无心悸及盗汗，易困乏，大便2天一行；脉细弦，舌红，苔少，舌边有齿痕。处方：黄柏10克，熟地黄15克，知母15克，龟甲15克，山茱萸10克，山药15 克，太子参15克，麦冬10克，五味子5克，白术10克，茯苓10克，甘草5克。7剂，水煎服。

2018年7月31日六诊。患者末次月经为7月17日至7月25日，经量中等，8天干净，经色暗红，少量血块，无痛经。睡眠可，纳可，腰酸好转，无心悸，盗汗，大便溏，2天一行，小便正常。经前乳房胀痛。PRL53.17 n克/mL（＜23.3）。脉细弦，舌红，苔少，舌边有齿痕。处方：黄柏12克，熟地黄15克，知母15克，龟甲15克，柴胡15克，白芍20克，炒麦芽20克，白术10克，炮姜5克，茯苓10克，陈皮10克，山楂10克，甘草5克。7剂，水煎服。

连续治疗5个月后月经恢复正常，2018年11月6日查血HCG确诊为宫内早孕。用寿胎丸加生脉二至丸保胎至孕11周。

【按】陈慧侬指出，该例患者素体阴虚，身形消瘦，所从事工作繁忙且常常夜班。由于熬夜耗伤肝肾之阴血，故肝肾阴虚愈甚。心悸、夜寐欠佳为肾阴亏虚，水火失济，心窍失养所致。口干为虚火灼伤津液。肝阴不足，疏泄失职，血海蓄溢失常，故月经先后不定期。相火偏亢，扰动血海，迫血妄行而行经期延长，淋漓不尽；脉细弦、舌红苔少均为肝肾阴虚之证。经本阴血，以血为用，阴血有难成而易亏、血分易虚易瘀的特点。《血证论》有云：“凡血证，总以祛瘀为要。”故治疗要治本兼化瘀。用大补阴丸合生脉二至九滋补心肝肾之阴，用失笑散化瘀止血。补中有消，经调而受孕成功。

5.肝肾阴虚、湿热瘀阻证

【病案举例】

唐某，女，48岁。2018年11月28日初诊。主诉月经紊乱1年多。患者诉自2017年10月始出现月经非时而下，紊乱无期，常淋漓不尽月余，偶有暴下不止。曾在当地行诊刮术，病检为单纯性子宫内膜增生过长。服用妇康片后周期正常，但停药后再发。末次月经为11月18日，今日干净。恐西药副作用，欲求中医治疗。2013年曾因子宫腺肌症行剔除术，术后用达菲林治疗。刻下夜寐不安，纳可，口干，疲乏，心烦易怒，腰膝酸胀，下腹隐痛，大便正常，小便黄。脉细滑略数，舌暗红，苔黄腻。辅助检查B超示子宫增大、子宫腺肌症。中医诊断为崩漏、症瘕。辨证为肝肾阴虚，湿热瘀阻。西医诊断为围绝经期异常子宫出血、子宫腺肌症。治法为滋阴清热，化瘀止血。处方：黄柏15克，薏苡仁15克，苍术10克，旱莲草15克，女贞子10克，生地黄15克，地骨皮15克，玄参15克，桑叶15克，荆芥穗10克，山栀子5克，槐花15克，蒲黄20克。15剂，水煎服。

2018年12月19日二诊。诉末次月经为12月12日，经量中等，6天干净。有血块多，无痛经。睡眠好转，仍觉口干、腰酸，纳可，二便调。脉细滑，舌红暗。苔腻。守上方去槐花，加龟甲15克。15剂，水煎服。

2019年1月5日三诊。上证，现自觉腰酸胀，乳房胀痛，夜寐差，易醒，口干，心烦易怒，下腹疼痛，脉细弦，舌红暗，苔薄白。处方：柴胡15克，白芍15克，当归10克，白术15克，茯苓10克，牡丹皮15克，麦冬20克，血竭5克，山栀子5 克，荆芥穗15克，桃仁10克，三棱10克，香附15克，炙甘草5 克。 10剂，水煎服。2019年1月18日四诊。末次月经为1月8日，经量中等，无明显血块无痛经，6天干净。夜寐较前好转，无明显心烦，纳可，口干，无腰痛，大便正常，小便黄，脉细弦，舌红，苔薄白。处方：旱莲草15克，女贞子10克，生地黄15克，龟甲15克，牡丹皮15克，白芍15克，当归10克，川芎10克，沙参10克，香附15克，麦冬15克，炙甘草5克。10剂，水煎服。

【按】该患者48岁，5年多前曾行子宫腺肌瘤剔除术，术后注射达菲林。陈慧侬认为，手术及使用达菲林直接损伤胞宫胞脉，使肾精骤损，气血大亏。现崩漏反复发作1年多，为经乱之甚，期间长期服用西药控制和行诊刮治疗。四诊合参，陈慧侬认为，该崩漏的病因病机复杂，虚实夹杂，非单一因素所致。既有湿热内蕴，热扰冲任，血海蓄溢失常，冲任失固的实火；又有年近七七，肾阴亏虚，不能济心涵木，以致心火夹肝火相互为患，迫血妄行的虚火；更有症瘕宿疾、久漏成瘀、瘀血阻滞、新血难安的血瘀证。证属肝肾阴虚，湿热瘀阻。其病机特点为气血同病，多脏并病，迁延难愈。治宜本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧的方法分期论治。拟用三妙散清热利湿以降实火；用两地汤合二至丸滋肝肾之阴，壮水以制虚火；加山栀子、槐花清三焦郁火；加桑叶“既有滋肝肾之阴，又有收敛之妙耳”；加荆芥穗入血分，疏肝解郁，引离经之血归经；加蒲黄活血化瘀止血。全方标本并治，清中寓补，补而不留瘀。共奏滋阴清火、化瘀止血之功。三诊为经前期，证见肝郁化热，冲任瘀阻，方选丹栀逍遥散清泄肝火，活血通经。四诊为经后期，方选一贯煎合二至丸滋补肝肾之阴以治本。

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