痛经指妇女正值经期或行经前后（1周以内），出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，以致影响工作及生活，甚则痛至晕厥者，也称为经行腹痛。现代医学又把痛经分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经指生殖器无器质性病变的痛经。继发性痛经指盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎、宫颈狭窄引起的痛经。

其中子宫内膜异位症引起的痛经在临床上最为常见，也是临床医学中一个非常棘手的疑难杂症。发病率逐年升高，40%~50%的患者伴发不孕症。临床表现为渐进性痛经、月经失调、盆腔包块或结节。西医治疗存在药物副作用大、疗效不佳、手术治疗费用高及复发率高、后遗症多等弊端。中医从整体观念入手，采用多途径、分阶段的综合治疗方法，辨证施治，对子宫内膜异位症及其并发症有明显的疗效和优势。

已故全国名中医、桂派中医大师、广西中医药大学附属国际壮医医院首席妇科专家陈慧侬根据长期的临床实践，总结出本病总的病机为冲任血瘀。血瘀既是痛经的重要致病因素，又直接影响脏腑、气血、经络的功能，形成新的病理产物，进一步损伤脏腑的功能，从而导致疾病的渐进性加剧和迁延难愈。所以在辨证论治上，活血化瘀止痛的治疗大法贯穿始终。应根据不同病因，辨证分型，分阶段、分主次进行治疗。经前期及经期以通为顺，侧重于化瘀通经，经后期以养为主，侧重于治本，兼顾活血化瘀。治疗过程中还须时时顾护正气与阴血，以防活血太过，耗气伤血，气血两虚，甚则加重血瘀，适得其反。

陈慧侬推崇张景岳在《景岳全书》妇人规篇中关于痛经辨证的论述：“实痛多痛于未行之前，经通而痛自减，虚痛者痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实，有滞无滞，于此可察。”

陈慧侬根据多年的临床观察，也提出自己的观点，认为大部分痛经患者发作时喜温喜按，还需详辨其证，不可拘泥。

陈慧侬治疗子宫内膜异位症有独到的方法，善用乳香、没药、血竭、鬼箭羽等活血化瘀、理气止痛的药物，并研发成药内异痛经灵应用于临床，取得很好的治疗效果。常内外兼治，配合中药的直肠滴入和外敷治疗，提高了临床的治愈率。

1.肝郁血瘀证

【病案举例】

杨某，女，19岁。2006年5月16日初诊。主诉经行腹痛3年。自诉自高三起，因学习紧张出现行经期下腹疼痛，伴经前乳胀，食欲减退。痛甚时有呕吐，冷汗，甚则晕厥。痛经以第一天为明显，常需服止痛药方能坚持学习。月经周期正常，经量中等，色暗，有血块，末次月经为2006年5月3日。刻诊症见夜寐欠佳，纳可，紧张焦虑，经前易怒，无腰痛，大便3天一行，小便正常；脉细弦，舌质暗，苔薄白。中医诊断为痛经。辨证为肝郁血瘀。治则为疏肝解郁，化瘀止痛。处方：川楝子15克，延胡索10克，三棱10克，莪术10克，柴胡10克，白芍20克，香附15克，素馨花15克，青皮10克，甘草5克，枳实15克，血竭5克，当归10克，桃仁10克。7剂，水煎服。

2006年6月7日二诊。患者末次月经为6月2日，痛经缓解。夜寐好转，情绪好转；脉细弦，舌暗，苔薄白。处方：当归10克，川芎6克，熟地黄10克，白芍20克，枸杞子15克，山茱萸12克，川楝子15克，延胡索10克，柴胡15克，甘草5克，党参15克，桃仁10克。7剂，水煎服。

经前期疏肝解郁活血化瘀，经后养血柔肝，连续2个周期后痛经已解。

【按】陈慧侬指出，该例患者因学业压力出现情绪紧张、焦虑，导致肝气瘀滞，气滞血瘀，阻滞冲任，不通则痛。痛经伴经前乳房胀痛、易怒、经色暗黑有血块。用四逆散加减疏肝理气，用三棱、莪术、血竭、桃仁活血化瘀，用金铃子散理气止痛。全方合用共奏疏肝理气、化瘀止痛之功。

2.寒凝血瘀证

【病案举例】

龚某，女，28岁。2007年3月2日初诊。主诉痛经8年多，双侧巧克力囊肿剔除术后再发1年。自诉8年多前出现痛经，症状逐年加重。西医诊断为双侧巧克力囊肿并于2005年行巧克力囊肿剔除术。术后痛经缓解。于上一年B超检查时，再次发现双侧巧克力囊肿，左侧为33mm×27mm、右侧为37mm×34mm。痛经再发，痛甚时四肢冰冷，面色苍白，汗出，呕吐。月经周期正常，经量偏少，色暗，有大血块，有膜状物排出，末次月经为2007年2月13日。刻诊症见面色 白，神疲乏力，怕冷，纳可，腰酸胀，大便溏烂，小便正常；脉沉细，舌淡暗，苔薄白，边尖有瘀点。中医诊断为痛经、癥瘕。辨证为寒凝血瘀。治则为温经散寒，化瘀消瘕。处方：黄芪15克，三棱10克，莪术10克，小茴香5克，川楝子10克，延胡索10克，血竭5克，肉桂10克，香附10克，白芍20克，甘草5克。7剂，水煎服。

2007年3月23日二诊。患者末次月经为3月15日，经量中等，经色暗红，有小血块，痛经明显缓解；舌淡暗，苔薄白，边尖有瘀点。处方：上方去肉桂、小茴香，加当归10克，川芎6克，党参15克。7剂，水煎服。

2007年4月9日三诊。患者觉腰部酸胀，肛门坠胀，睡眠欠佳；舌暗，苔少，脉沉细。处方：续断15克，三棱10克，莪术10克，川楝子15克，延胡索10克，血竭5克，白芍20克，香附15克，鬼箭羽10克，桃仁10克，甘草5克。7剂，水煎服。

2007年4月17日四诊。患者末次月经为4月11日，经期提前4天而至，无痛经，经前失眠，口干；舌暗，苔少，脉沉细。处方：太子参15克，麦冬10克，五味子5克，旱莲草15克，女贞子10克，白芍20 克，甘草5 克，血竭5克，三棱10克，莪术10克，鬼箭羽10克。7剂，水煎服。

2007年5月16日五诊。患者末次月经为5月10日，无痛经，经色暗红，少许血块；舌暗淡，脉沉细。经后期血海空虚，治宜滋肾养血兼活血。处方：山茱萸10克，山药15克，熟地黄10克，茯苓10克，菟丝子15克，当归10 克，白芍15 克，川芎10克，血竭5克，黄芪15 克，鬼箭羽10 克，甘草5 克。7剂，水煎服。

治疗半年后患者痛经未发，叮嘱其继续坚持经前期服用中药，并每天坚持用热水泡脚，于2008年2月停经46天，诊为宫内早孕。

【按】陈慧侬指出，寒性凝滞，寒主收引，主痛症。经行之时，血室正开，寒邪客于冲任胞中，邪与血搏结，发为血瘀。瘀血内阻，经气不利，气滞血瘀，经行不畅，故痛经伴呕吐，经血有块。陈慧侬以经验方内异痛经灵为主方加减，温经通络，化瘀止痛。在攻邪的同时，注意补虚。其本在于肾虚。四诊时出现肾阴亏虚证，于经后期投生脉散合二至丸加活血化瘀药，使心肾相交，攻邪而不伤正气。治疗半年后，气血通和而成功受孕。

3.气虚血瘀证

【病案举例】

韦某，女，21岁。2018年6月10日初诊。主诉经行腹痛7年。自诉自月经初潮始出现经行腹痛，痛经以第一天明显，甚则呕吐，需服止痛剂。月经周期正常，经量中等，有大血块。末次月经为6月10日，当天早上月经来潮，腹痛剧烈，冷汗出，呕吐1次；面色苍白，寐可，纳欠佳，腹胀，大便溏，小便正常；舌淡暗，苔薄白，舌边有齿痕，脉细弦。否认有性生活史。中医诊断为痛经。辨证为气虚血瘀。治法为益气健脾，化瘀止痛。处方：五灵脂10克，桂枝10克，川楝子10克，九香虫10克，延胡索10克，三棱10克，香附10克，艾叶10克，甘草5克。5剂，水煎服。

2018年6月24日二诊。患者经痛缓解，气短，易疲乏，纳可，腹胀，便溏，小便正常；脉沉细，舌淡，苔薄白。处方：党参15克，白术10克，茯苓10克，陈皮10克，姜半夏10克，黄芪20克，桂枝10克，茯苓10克，赤芍10克，牡丹皮10克，桃仁10克，甘草10克。7剂，水煎服。

2018年7月5日三诊。患者经前期，乳房胀痛；脉沉细，舌淡暗，苔薄白。守6月10日方，7剂，水煎服。

2018年7月16日四诊。患者末次月经为7月10日，经量中等，痛经已消失，有小血块，纳寐可，二便调；脉沉细，舌淡，苔薄白。守6月24日方，7剂，水煎服。

【按】陈慧侬指出，该例患者素体脾虚，故纳差，腹胀，便溏。脾失健运，气血生化乏源，气为血帅，气虚则行血无力，瘀滞冲任胞宫发为痛经。经前期及经期以攻伐为主，选用陈慧侬自研内异痛经灵加减温经通络，化瘀止痛。非经期用举元煎健脾益气固本，以免攻伐太过，伤及正气，标本兼治，使气血通和而痛经自愈。

广西国际壮医医院 俸曙光