6.脾虚湿盛证

【病案举例】

周某，女，36岁。2019年12月30日初诊。主诉月经周期延后、经量少20多年。自诉自月经初潮始月经周期延后，常常2～3个月一行，甚则闭经。经量少，色暗，少量血块，无明显痛经，末次月经为12月27日。外院诊为多囊卵巢综合征，经治疗后生育第一胎，现欲孕二胎，求调理。刻诊症见体胖，面白，纳可，易腹胀，神疲乏力，夜寐多梦，白带多，便溏，脉沉细；舌淡胖，苔薄白，舌边有齿痕。中医诊断为月经后期、月经过少。症候为脾虚湿盛。治法为健脾利湿。处方：①中药内服。橘红15克，姜半夏10克，炙甘草5克，枳实15克，炒山楂15克，生姜10克，香附15克，川芎10克，龟甲15克，六神曲15克，茯芩15克，姜竹茹10克。15剂，水煎服。②嘱患者坚持有氧运动，每天持续40分钟，控制饮食，杜绝零食，减肥。

2020年4月18日二诊。患者停经2个多月。末次月经为3月24日，前次月经为1月31日。2020年1月性激素六项检查示AMH 15.75 ng/mL，FSH 5.79 IU/L， LH 9.73 IU/L，E2 39 pg/mL，P 0.11 ng/mL，PRL 6.5 ng/mL，T 0.45 ng/mL。现自觉尿频尿急，尿常规检查未见异常。无腹胀，上证缓解；脉细滑，舌淡胖，苔薄白，舌边有齿痕。处方：姜半夏10克，六神曲15克，龟甲15克，川芎10克，香附15克，竹茹10克，茯芩15克，猪芩10克，泽泻10克，橘红10克，山楂15克，枳实15克，生姜10克，桂枝15克。15剂，水煎服。

2020年6月13日三诊。患者末次月经为5月28日，前次月经为4月29日，周期30天，经量中等，色鲜红，有少量血块，无痛经；脉沉细，舌淡，苔薄白，舌边有齿痕。处方：姜半夏10克，泽泻10克，龟甲15克，川芎10克，香附15克，干姜10克，茯芩15克，橘红10克，炒山楂15克，炙甘草5克，枳实15克，竹茹10克，桂枝10克，猪芩10克，泽泻10克，神曲15克。15剂，水煎服。

2020年7月11日四诊。患者末次月经为6月30日，经量中等，经色鲜红，无明显痛经。现月经周期及经量基本正常，建议监测排卵试孕；脉沉细，舌淡红，苔薄白，舌边有齿痕。处方：黄芪20克，当归10克，白术15克，炮姜5克，茯神15克，人参10克，大枣10克，桂圆10克，酸枣仁10克，远志10克，木香5克。7剂，水煎服。

【按】患者体胖，面白，肥人多痰湿。又有神疲乏力、腹胀、便溏、带下色白量多、舌淡胖、苔薄白、边有齿痕等证，辨为月经后期、月经过少的痰湿阻滞型。《丹溪心法》曰：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于饮食，经水不调，不能成胎。”《傅青主女科》记载：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕……而肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也。”现代社会物资丰富，妇女嗜食肥甘厚腻，久坐不动，脾失健运，痰湿内生，膏脂夹痰湿阻滞胞脉胞宫冲任，冲任受阻，血海不充，故月经后期而量少。痰湿膏脂遮隔子宫，两精相搏受阻而不孕。《金匮要略》说：“病痰饮者，当以温药和之。”治疗上用启宫丸、五芩散、归脾汤化裁健脾利湿，化痰通络。5个月后患者月经周期恢复正常，经量正常，胎孕可期。

7.肝郁肾虚证

【病案举例】

由某，女，31岁。2020年6月6日初诊。主诉月经周期延后半年。自诉原月经推迟1周，近半年周期延长至2～3个月一行，末次月经为5月30日，量偏少，经色鲜红，无血块。无痛经、孕1产0。性激素六项检查示FSH 8.1IU/L，LH 13.49IU/L，E2 37.5 Dg/mL，PRL 1070mIU/L，T 0.1ng/mL。头颅MRI阴性。B超检查提示双侧卵巢多囊样改变。刻诊症见夜寐多梦，易心烦，经前乳房明显胀痛，纳欠佳，二便调；脉沉细，舌红，苔少。中医诊断为月经后期。症候为肾虚肝郁。西医诊断为高泌乳素血症。治法为滋水涵木，清肝解郁。处方：黄柏10克，旱莲草15克，当归10克，鹿角胶10克，熟地黄15克，知母15克，龟甲15克，麦冬15克，枸杞子10克，沙参10克，川芎10克，白芍15克。7剂，水煎服。

2020年6月13日二诊。上证，患者睡眠不佳，多梦易醒，易心烦，二便调；脉沉细，舌红，苔少。处方：炒麦芽60克，白术15克，茯芩15克，柴胡15克，白芍15克，当归10克，人参10克，旱莲草15克，女贞子10克，大枣10克，枳壳15克，炙甘草5克，姜半夏10克。10剂，水煎服。

2020年8月1日三诊。患者末次月经为7月30日，经量中等，上次月经为7月1日，周期30天。7月31日复查PRL 29.19 ng/mL；脉细弦，舌红，苔少。处方：当归10克，炙甘草5克，柴胡15克，炒麦芽30克，白术15克，茯芩15克，黄芩15克，人参10克，姜半夏10克，旱莲草15克，女贞子10克，大枣10克，枳壳15克，白芍15克。15剂，水煎服。

【按】《景岳全书》中的妇人规篇记载：“经血为水谷之精气，其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泻于肾。妇人则上为乳汁，下为血海而为经脉。”四诊合参，该病例辨证为肝郁化热，究其根本为肾阴亏虚，水不涵木，相火偏亢所致。而肝脾为母子关系，互居中焦，肝郁易于克脾，横逆犯胃，气机失畅，脾胃壅滞。中焦壅滞，气血随冲脉上逆乳房，乳汁非时而出，经前乳房明显胀痛。肝郁日久化火，上扰心神，故心烦易怒，夜寐不安。治疗用滋阴育卵方滋肾水，清相火，用小柴胡汤加减疏肝解郁，清三焦郁火。用炒麦芽、枳壳理气消滞，调畅气机，使上下条达。三诊后月经周期恢复正常。

8.心脾两虚证

【病案举例】

岑某，女，21岁。2020年8月28日初诊。主诉月经周期延后6年多，停经55天。自诉自月经初潮始出现月经周期延后，37~60天不等，7天干净，经量中等，无血块，无痛经，末次月经为7月3日。否认有性生活史。刻诊症见夜寐不佳，多梦易醒，腰酸腰胀，心悸，纳欠佳，易腹胀，大便溏烂，小便正常；脉细弦，舌红，苔少。辅助检查示FSH3.9IU/L，LH 5.78 IU/L，E2 61 pg/mL，P 0.34 ng/mL，PRL 23.8 ng/mL，T 0.51 ng/mL。

中医诊断为月经后期。症候为心脾两虚，心肾不交。治法为宁心安神，健脾益肾。处方：知母10克，远志10克，大枣10克，龙眼肉10克，酸枣仁10克，党参10克，黄柏10克，熟地黄15克，龟甲10克，炮姜5克，白术15克，当归10克，黄芪15克，茯神10克，白芍15克，炙甘草5克。7剂，水煎服。

2020年9月10日二诊。患者经未行，夜寐不安，口干口苦，心烦易怒，心悸，头晕乏力，大便溏烂，小便黄；脉细弦，舌红，苔少。处方：人参10克，麦冬15克，五味子5克，牡丹皮15克，黄芩15克，柴胡15克，炙甘草5克，当归10克，山栀子5克，泽泻10克，熟地黄15克，知母15克，白芍20克。15剂，水煎服。

2020年9月26日三诊。患者末次月经为9月18日，4天干净，经量中等，经色偏暗，少量血块，无明显痛经；脉细弦，舌红，苔少。处方：知母15克，酸枣仁10克，远志10克，白术10克，当归10克，熟地黄15克，龟甲15克，黄柏10克，麦冬15克，枸杞子10克，茯神10克。15剂，水煎服。

2020年10月20日四诊。患者下腹隐痛，腰酸胀，乳房胀痛，白带少，夜尿2~3次；脉细弦，舌红，苔少。处方：生地黄20克，知母15克，龟甲15克，白术10克，枸杞子10克，当归10克，川芎10克，白芍15克，鹿角胶5克，黄柏10克，麦冬15 克。10剂，水煎服。

2020年10月31日五诊。患者末次月经为10月21日，周期33天，经量中等，经色暗，经行下腹隐痛；脉细弦，舌红，苔少。处方：黄芪15克，酸枣仁10克，白术15克，炮姜5克，茯神10克，远志10克，大枣10克，炙甘草5克，党参10克，龟甲10克，熟地黄15克，知母15克，黄柏10克。15剂，水煎服。

2020年11月14日六诊。上证均有好转，患者口腔溃疡3天；脉细弦，舌红，苔薄白。处方：黄芩15克，知母15克，熟地黄15克，人参10克，麦冬15克，五味子5克，炙甘草5克，柴胡15克，白芍20克，当归10克，枸杞子10克，泽泻10克，牡丹皮15克。14剂，水煎服。

2020年11月28日七诊。患者末次月经为11月20日，经量中等，6天干净，周期30天，夜寐可，夜尿1次，口干略苦，无心烦易怒，无心悸，腰酸胀，易头晕，大便溏烂，胃脘不适，经行头痛；脉细弦，舌红，苔薄白。处方：柴胡15克，枳壳15克，姜半夏10克，大枣10 克，生姜10 克，牡丹皮15克，炒麦芽30克，山栀子5克，炙甘草5克，麦冬15克，泽泻10克，白术10克，茯芩10克，白芍15克，黄芩10克。14剂，水煎服。

【按】该病案辨证为以心为主导下的肾、肝、脾的功能失调。初诊时症状有纳呆、便溏、腹胀等脾失健运、中焦壅滞症状。“脾胃虚则百病生”“诸病从脾胃论治”，在纷繁杂乱的多脏腑合病诊治中，可以从调理中焦脾胃入手，逐一辨证施治。同时又有腰酸腰胀、舌红苔少、心悸失眠等心肾不交症状，表现为心脾肾三脏皆虚。方药选用补益心脾的归脾汤合滋阴补肾的大补阴丸加减。二诊时为月经前期，阴血下聚冲任，出现肾阴亏虚、相火偏亢的心烦、口干口苦、心悸等心肝火旺症候，用生脉散和丹栀逍遥散养心阴，清肝火。三诊时为经后期，为肾阴亏虚、血海空虚的生理状态，用大补阴丸合归脾汤，补肾健脾，益气养血，补肾填精。根据月经周期的生理特点，四诊合参，随症治之，调周治疗3个月，月经已恢复正常。

9.痰湿瘀阻证

【病案举例】

莫某，女，22岁。2019年8月19日初诊。主诉月经周期延后2年多。自诉14岁月经初潮，月经周期延后，常常2～3个月一行，经量中等，4天干净，经色暗，有血块、经行下腹隐痛，末次月经为7月26日。否认有性生活史。刻诊症见夜寐欠佳，口不干苦，纳可，腹胀，无明显腰痛，大便溏烂，每天1次；脉细滑，舌淡暗，苔白腻，边有齿痕。中医诊断为月经后期。症候为痰湿阻滞。治法为理气健脾，燥湿化痰。处方：姜半夏10克，橘红12克，茯芩15克，生姜10克，香附10克，神曲15 克，大枣15 克，炙甘草5克，黄芪15克，枳实10克，党参15克，白术10克，桂枝10克。15剂，水煎服。

2019年9月7日二诊。患者末次月经为9月1日，经量中等，色暗，有少量血块，无明显痛经；脉沉细，舌淡暗，苔白腻，边有齿痕。处方：守上方，30剂，水煎服。

连续治疗后月经30天一行，周期正常。

【按】痰湿内盛，阻滞冲任，气血运行不畅，血海不能按时满溢，则月经周期延后；痰湿阻滞中焦则腹满；痰湿壅滞，脾失健运则便溏，痰湿阻滞气机，气血逆乱，上扰清窍则夜寐不安。舌脉均为痰湿证的表现。方选启功丸加减化裁，理气健脾，燥湿化痰，使痰湿消除而经水自调。

（广西国际壮医医院 俸曙光）