崩漏指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者为崩中，后者为漏下，两者常常交替发生。《诸病源候论》说：“崩而内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断。名曰崩中漏下。”《景岳全书》说：“崩漏不止，经乱之甚者也。”崩漏是妇科临床较常见的疑难杂症，也是急重病证之一，相当于现代医学的异常子宫出血。该病多见于青春期和围绝经期的女性。近年来，由于社会压力的增大和熬夜等不良的生活习惯，崩漏发病率呈现上升趋势，严重影响女性的身心健康。

（一）病因病机

已故全国名中医，桂派中医大师，广西中医药大学附属国际壮医医院首席妇科专家陈慧侬教授指出，崩漏病因病机错综复杂，多是肾、脾、肝三脏的功能失调所导致的气虚、血热、血瘀等气血津液方面的病证为主。病性本虚而标实，虚实夹杂。

（1）肾虚。肾藏精，精血相生，经水出诸肾，肾司封藏。若肾阴亏虚，血脉不盈，血虚日久而瘀滞；肾阴亏虚，相火偏亢，阴虚血热，扰动血海而崩漏；肾气虚衰，肾失封藏，冲任不固则经血妄行。若命门火衰，经脉失温，寒凝致瘀，也可出现肾虚血瘀证，冲任血瘀，血不归经，发为崩漏。

（2）脾虚。脾统血，为气血生化之源。脾气健运则经行有度。若素体脾虚，思虑伤脾或劳逸失度，脾气亏虚，则气血生化乏源，气不摄血，冲任失约而崩漏。脾失健运则痰湿内盛，湿瘀日久化热或饮食不洁，嗜食湿热之品，湿热瘀阻下焦而损伤冲任，血海不宁，经血妄行。

（3）肝郁。肝体阴用阳，为风木之脏，内寄相火，有疏泄气机，储藏和调节血液的功能。肝血充盈，肝气条达则月经潮止有时。若情志因素影响，肝失疏泄，肝气郁结则气滞血瘀，血不归经；肝郁化火则火热伏于冲任，血海蓄溢失常，迫血妄行。

从气血辨证来看，气虚包括脾气亏虚，冲任失摄；肾气亏虚，冲任失固。血热则包括肾阴亏虚、阴不制火的虚热证，湿热阻滞胞宫胞脉的湿热证，肝郁化热的实热证，热扰冲任，血海蓄溢失常则妄行。血瘀则为各脏腑的气血功能失衡均可导致瘀血阻滞胞宫，血不归经而妄行，引发崩漏。

（二）辨证论治

1.衷中参西

陈慧侬教授指出，对于原因不明的阴道不规则流血，需注意中西医结合，借鉴现代医学的辅助检查方法，排除妊娠或血液系统等相关疾病引起的子宫异常出血，排除宫颈相关疾病引起的阴道不规则流血。对于围绝经期的崩漏、绝经后的阴道异常出血需行诊刮术和宫颈活检等检查，有助于排除子宫内膜及宫颈的恶性病变。利用超声检查，鉴别有无合并子宫肌瘤、子宫腺肌瘤等疾病。测定子宫内膜的厚度，有助于确立中医治疗的方案。当子宫内膜厚度≤8mm时可行止血的治疗方法；若8mm≤子宫内膜厚度≤10mm，可侧重活血化瘀，因势利导，排瘀务尽，以利于胞宫冲任的恢复和生新，也可考虑黄体酮药物撤退出血；若子宫内膜厚度≥15mm，应行诊刮术。

2.分期论治

陈慧侬教授临床上遵循急则治标、缓则治本的治疗原则，守“塞流、澄源、复旧”三法，分阶段辨证施治。

（1）出血期：注重瘀血，塞流和澄源并举。唐容川《血证论》有云：“凡血证，总以祛瘀为要。”“离经之血，虽鲜血清血，亦是瘀血。”陈慧侬教授认为，血瘀为崩漏发生的病机关键。妇女以血为用，经、孕、产、乳均数伤于血，邪气易趁血海空虚、正气耗损的经行时侵犯血室，邪与血相结而成血瘀。且女性天性敏感，易于郁，气郁则血行凝滞，故有阴血难成而易亏、血分易虚易瘀的特点。崩漏为血证，病程较长，久病必瘀，血瘀证可贯穿于崩漏的整个疾病发展过程和每个证型中。经前期血海壅滞，应以通为顺，宜化瘀通经。出血期标本兼治，寓澄源于塞流之中。在化瘀之中行止血之法，止血同时勿忘固本澄源。正如《傅青主女科》中云：“必须于补阴之中，行止崩之法。”在辨证治本的方药基础上加用化瘀止血之品，使血止而不留瘀。常用方为失笑散、桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤、加减当归补血汤等。当出血量大，有暴崩欲脱之势时，用大剂量独参汤或生脉散合当归补血汤益气固脱，必要时加用激素治疗，防治失血性休克。

（2）非出血期：注重气虚和血热，滋肾健脾调肝以澄源。治病必求其本。血止后需辨证求因，固本清源，恢复卵巢功能，建立正常周期，才能有效防治崩漏。《黄帝内经·素问》中的阴阳别论篇曰：“阴虚阳搏谓之崩。”《傅青主女科》中的血崩篇曰：“冲脉太过而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也。”《兰室秘藏》曰：“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”《妇科玉尺》中的崩漏篇曰：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”陈慧侬教授在血止后重视从“气虚”和“血热”来辨证施治。“气虚”主要体现为脾虚失摄，冲任失固；肾气亏虚，封藏失司，冲任失固。“血热”又有虚热实热之分，虚热多为肾阴亏虚，阴不制阳，虚热扰动，冲任不固而经血妄行的阴虚血热证；实热有脾虚湿热证、肝郁化热证等。

①阴虚血热证。崩漏伴头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，夜寐不佳，盗汗，舌红，苔少，脉沉细或脉细数。治则为滋肾固冲，养阴清热。用方包括六味地黄丸、左归丸、大补阴丸、二至丸、两地汤、保阴煎等。热盛可酌情加藕节、苎麻根、荷叶、桑叶、牡丹皮、黄芩等药以清泄相火，凉血止血。

②脾虚湿热证。崩漏伴神疲乏力，少气懒言，身体困重，带下量多，色黄，纳呆腹胀，大便溏烂，舌红，苔黄腻，边有齿痕，脉滑数或脉弦滑。治则为清热利湿，益气健脾。方用三妙散合理冲汤。

③肝郁化热证。崩漏伴情志不畅，失眠，心烦易怒，乳房胀痛，胸胁胀满，口干口苦，头晕头痛，带下色黄，大便秘结，小便黄，脉弦滑或脉弦数，舌红，苔薄白或苔黄腻。治则为疏肝解郁，养阴清热。方选小柴胡汤、丹栀逍遥丸加二至丸、一贯煎以滋水涵木，养阴泻火。此外，还应注意肝脾、肝肾之间的关系，如肾虚肝郁证、肝郁脾虚证等。

④脾气亏虚证。崩漏伴神疲乏力，心悸气短，纳呆便溏，舌淡胖，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。治则为益气升提，健脾固摄。常用方有补中益气汤、举元煎、固本治崩汤。

⑤肾气亏虚证。崩漏伴面色晦暗，目眶暗黑，腰膝酸软，头晕耳鸣，尿频，脉沉细，舌淡，苔薄白。治则为温肾益气固冲。常用方有金匮肾气丸、右归丸。

（3）心得体会。崩漏病因病机复杂多端，有多脏腑同病、气血同病的特点。需观其脉证，详辨病机，灵活运用治崩三法随证治之。还需遵循月经周期中阴阳气血变化的生理特点进行调周治疗。此外，心为五脏六腑之大主，需注意心与肝、脾、肾之间的生克制化关系，兼顾养心阴、清心火、宁心神，使主明则下安。恢复正常月经后还应继续巩固治疗3个月，调补冲任，病愈防复。

【病案举例】

黄某，女，33岁。2019年2月22日初诊。主诉月经紊乱20年，阴道不规则流血4个多月。自述自月经初潮始月经紊乱，有崩漏史，曾在医院行诊刮术病检为子宫内膜单纯性增生。末次月经为2018年10月，量少，有血块，至今淋漓不尽4个多月。查B超示子宫内膜（EM）20mm，双侧卵巢多囊样变。性激素六项示FSH4.79mIU/mL，LH12.93 mIU/mL，E2 39.30 pg/mL， P 0.16 ng/mL， PRL 9.39 ng/mL，T 57.91 ng/mL。刻下患者夜寐欠佳，口干，耳鸣，腰酸，纳可，大便正常，尿频，脉细滑，舌红，苔少。孕0产0。西医诊断为多囊卵巢综合征。中医诊断为崩漏，症候为肾虚血瘀。治则为补肾活血。处方：①黄体酮注射液。每日40mg，肌内注射，连用2日。②中药。早莲草15克，女贞子10克，桑叶15克，麦冬15克，黄柏10克，知母15g克，龟甲15克，熟地黄15克，川楝子6克，当归10克，川芎10克，三七10克，炙甘草6克。15剂，水煎服。

2019年3月11日二诊。自述3月3日阴道流血干净，量多，有血块，无明显痛经。夜寐较前好转，口干，腰酸，白带少，脉弦滑，舌红，苔少，边有瘀点。处方：黄柏10克，知母15克，麦冬20克，川楝子10克，当归10克，龟甲15克，鹿角胶5克（烊化），熟地黄15克，沙参15克，石斛15克，白术10克，茯苓10克，炙甘草10克。20剂，水煎服。

2019年4月11日三诊。当日少量阴道流血，自觉腰酸胀，乳房胀痛。B超检查示EM12mm。脉细滑，舌红，苔少。处方：柴胡15克，枳壳15克，赤芍15克，生地黄30克，牡丹皮15克，麦冬20克，当归10克，桃仁10克，红花10克，桔梗10克，牛膝15克，川芎10克，延胡索10克。15剂，水煎服。

2019年5月16日四诊。末次月经为4月11日，周期45日，7日干净。量中等，血块多，经色鲜红，经行下腹隐痛，脉细滑，舌红，苔少。守3月11日方，15剂，水煎服。

经治疗后连续3个月月经周期在40日左右，7日内月经干净。

【按】本病为本虚标实证，肾虚为本，血瘀为标。肾虚以肾阴亏虚为主，肾虚精亏血少，不能上荣清窍，故头晕、失眠、耳鸣；肾阴亏虚，虚热内生，津液不能上乘，故口干；肾失濡养外府，故腰酸；肾失封藏，冲任失约，故漏下不止；舌红、苔少、脉细滑为肾阴亏虚证。肾精为气血化生之根，肾虚则气血亏虚，气虚则血行不畅，瘀血内生。月经紊乱日久，久病必瘀，离经之血为瘀。瘀阻冲任胞宫，血不归经而妄行。肾虚血瘀相互为患，故崩漏经久不愈，瘀久易于化热，瘀热、虚热内扰冲任，亦可致崩漏不止。初诊时漏下已4个多月，超声检查示EM20mm，用黄体酮注射液促进EM撤退而血止。用中药滋阴补肾以治本，帮助下一个肾之消长周期的复始。拟滋阴清热育卵方合二至丸化裁。三诊时有少量的阴道流血，EM12mm，为经前期，用血府逐瘀汤行气化瘀通经，帮助经血彻底排尽，逐瘀而利于生新。效不更方，连续按周期行补肾活血治疗3个月后，月经基本恢复正常。

（以上资料由全国名中医陈慧侬传承工作室主任俸曙光提供）