4.狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮的肾脏损害，宛如慢性肾炎，故临床上称之“狼疮性肾炎”，其发生率可达50%~80%，若对每一个系统性红斑狼疮患者进行肾脏活体穿刺检查，肾脏病变高达80%~90%；尸检发现率几乎是100%。况且，在本病死亡原因分析中，有20%~40%因肾功能衰竭而致死，因此，狼疮性肾炎是本病防治和提高存活率的关键。一般而论，狼疮性肾炎的临床症状主要表现在以下2个方面：①尿液异常。 尿液发现蛋白，24小时内尿蛋白定量波动在1.5~3.4克，严重时还会更高；红细胞、白细胞、颗粒管型、脓球等也时有发现。②主要症状。表现为面色苍白少华、周身浮肿、腰以下区域更为明显，晚期还会发生恶心、呕吐、食少、厌食、腹胀、腹痛、腹泻、头痛，尤以前额胀痛最为多见。

中医根据“审证求因”的原则，按病情的进展而施治。

①风水泛滥证（初期） 证见眼睑浮肿，继而下肢肿胀，压之凹陷，软如烂棉，小便短少，膝肘腕关节酸痛，偶有发热、咳喘、乏力等，舌质红，苔薄黄，脉浮数。证属风水相搏，水溢于肤。治宜祛风行水。方用：炙麻黄6克，生石膏10克，甘草6克，土炒白术10克，鲜茅根30克，杏仁10克，桔梗6克，连翘10克，赤小豆30克，生姜3片，大枣7个。水煎服，每日1剂，7～10剂为1个疗程。

②肾命火衰证（活动期） 证见面色灰黯，腰府以下浮肿尤为突出，甚则外阴或阴囊浮肿光亮，四肢厥冷，怯寒神疲，舌质嫩胖，色淡，苔少，脉沉细无力。证属肾命火衰，膀胱气化无力。治宜温补命火，化气利水。方用：制附片15~30克（先煎45分钟），炒白术10克，茯苓10~15克，炒白芍10克，葫芦巴15~30克，巴戟天10~15克，肉桂3~6克，汉防已10克，黄芪10~15克，赤小豆15~30克，猪苓10~15克。水煎服，每日1剂，7～10剂为1个疗程。

还可用熟地10克，山药15克，怀牛膝10克，山茱萸10克，茯苓12克，炒杜仲10克，远志6克，五味子6克，巴戟天10克，肉苁蓉12克，菟丝子15克，何首乌15克。水煎服，每日1剂，7～10剂为1个疗程。

③脾湿胃浊证（尿毒症早期） 证见浮肿，气短乏力，恶心呕吐，腹胀，腹泻每日2~5次，舌质胖微灰紫，苔黄腻，脉濡细。证属脾湿中阻，胃浊上冲。治宜失脾化湿，降浊和胃。方用：姜半夏15~30克，茯苓15~30克，厚朴10克，白术10克，泽泻10克，猪苓10~15克，薏苡 仁15~30克，淡竹茹10克，白茅根15~30克，橘皮10~12克，伏龙肝60克（布包煎）。水煎服，每日1剂，7～10剂为1个疗程。

④肝阳上扰证 （尿毒症晚期） 证见眩晕，头重脚轻，头痛，神志恍惚，口苦且干，急躁易怒，抽搐，尿少等，舌质红绛，脉弦数，苔黄微干。证属肾精虚怯，肝阳偏亢。治宜滋阴潜阳。方用：生赭石15~30克，石决明15~30克，真珠母30克，生白芍12~15克，干地黄12~15克，首乌藤9~12克，钩藤10~15克，夏枯草15克，琥珀6克（冲服），泽泻12克，炒枣仁10克。水煎服，每日1剂，7～10剂为1个疗程。

随症加减：低血浆蛋白水肿加阿胶、鹿角胶、紫河车、高丽参；尿蛋白长期不消失加金樱子、莲须、山茱萸，重用黄芪；尿液发现红细胞加忍冬藤、大小蓟、鱼腥草；尿液发现脓细胞加蒲公英、白花蛇舌草、红蚤休。

此外，现代名医对本病尿蛋白的治疗，岳美中用芡实合剂（芡实、白术、茯苓、山药、菟丝子、金樱子、黄精、百合、枇杷叶、党参）。顾伯华用黄芪、党参、白术、猪苓、仙灵脾、锁阳、菟丝子、桂枝、熟附片、泽泻、车前子。尿素氮高加六月雪、插插活、土茯苓。从而为本病消除顽固性尿蛋白提供了借鉴和思路。

近些年来，根据透析的原理，自拟方：生大黄12克，熟附片10克，牡砺30克。加水适量，煎至200毫升，保留灌肠30~60分钟，每日2次。有降低血液非蛋白氮的功效。

5.狼疮性脑病

红斑狼疮的神经精神症状，临床俗称“狼疮性脑病”。引起神经精神症状的因素是多方面的，较为多见的原因有四：红斑狼疮直接侵犯脑组织；本病重要脏器受损后所造成；原患精神病的诱发；激素治疗造成的神经精神障碍。现代医学进一步证明，不论是何种因素，均是脑血管炎性病变或免疫复合物沉积的结果。

本病临床症状复杂多变，简要分述如下：①癫痫。17%~50%，通常发生在终末期或病情危笃阶段，这种癫痫与肾损伤的氮气血症、高血压脑病、继发性颅内出血等有关。②颅神经损伤。5%~33%，常见的眼症状有失明、外展神经麻痹、瞳孔变化；还有眼睑下垂、偏盲、面神经麻痹、舌半侧味觉障碍、三叉神经分布区感觉迟钝等。③颅内高压症。头痛、呕吐、视神经浮头水肿等。腰穿则会发现脑脊液压力增高，但蛋白量及细胞多半正常，加大激素剂量有效。④偏瘫或截瘫。2%~4%，早期正确诊断颇感困难，不过，腰穿发现蛋白量、补体下降等，可靠性较大。主要是小动脉病变所致脑出血或软化的结果。⑤舞蹈症。2%在早期表现，多半发生在18岁左右的患者，分析原因多由于基底节血管病变所致，其次小脑共济失调，也有不由自主的舞蹈动作。⑥精神症状。17%~50%，常见症状有头痛、记忆力减退、焦急、情绪不安、失眠、幻觉、幻听，妄想、定向力障碍、谵妄、昏迷等。

本病的临床经过，与中医癫、狂、痫以及温邪逆传心包等接近，按其病情轻重缓急，分四型施治。

①火扰心包证（初期） 证见面红耳赤，高热不退，兴奋多语，手足好动，情绪激动，夜难入睡，大便秘结，小便短赤，脉沉细，舌质红，苔少。证属火扰心包，蒙蔽心神。治宜清心降火，醒脑安神。方用：防风10克，连翘（带心）10克，炒山栀10克，黄芩6克，桔梗10克，大黄6~12克（另煎），芒硝6克（冲服），炒黄连6克，生地10~15克，白芍10克，琥珀6克，川芎6克，甘草6克。水煎服，每日1剂，7～10剂为1个疗程。

②痰蒙心窍证（中期） 证见体温时高时低，突然昏迷不语，癫痫发作，或抽搐、呆痴，进而偏瘫，或者肢体僵直状如木乃伊，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属肝胆实热，痰热蒙窍。治宜清热，涤痰开窍。方用：法半夏10克，陈皮10克，麸炒枳实6~10克，白术10克，当归6克，白芍10克，姜制黄连6~10克，川芎6克，麦冬10~15克，胆南星10克，远志6克，石菖蒲6克，竹茹10克，茯苓12克。水煎服，每日1剂，7～10剂为1个疗程。

③虚风内旋证（终末期） 证见手足蠕动，甚则全身性震颤，心慌，神疲乏力，懒言，昏睡不醒，舌质绛，苔少，脉虚细无力。证属真阴被竭，虚风内动。治宜滋阴固脱，潜阳熄风。方用：生白芍18克，阿胶10克，生龟板12克，干地黄18克，麻仁6克，五味子6克，生牡砺12~30克，麦冬（连心）18克，炙甘草12克，鸡子黄2枚（生冲），生鳖甲12克。水煎服，每日1剂，7～10剂为1个疗程。

④肝郁气滞证（缓解期） 证见沉默少言，疑虑重重，食少，惊悸多梦，头痛时轻时重，并有幻听、幻觉、妄想等，舌质红，苔少，脉弦细。证属气机不舒，升降失调。治宜舒肝解郁，清心泻火。方用：醋柴胡6克，当归10克，生白芍10克，白术10克，郁金6克，陈皮10克，茯神12克，远志6克，川芎6克，琥珀6克（冲下），甘草10克，生谷芽15克。水煎服，每日1剂，7～10剂为1个疗程。

还要说明一点，在本病的治疗过程中，正确运用“温病三宝”，将是颇有裨益的。笔者的临床实践，凡是壮热不退、毒热偏重时，可选用安宫牛黄丸；全身抽搐或肢体异常运动时，可选用紫雪丹；昏迷不醒时，可选用至宝丹。

6.狼疮性脂膜炎

系统性红斑狼疮的病变范围，除皮肤、关节和多脏器外，还可以侵犯真皮深层和皮下脂肪，使之发生深在性炎症或肉芽肿性炎症，临床上将这种皮下结节或肿块称为“狼疮性脂膜炎”，或称为“深在性红斑狼疮。”本病的临床特征，在颜面、背部和四肢以及臀部，均可发现大小不等，境界清楚的皮下结节或肿块，早期肤色如常，偶有压痛；时间一久，肿块肤色暗红，甚至结节中心部分溃疡，脂肪性坏死明显；部分不溃烂，仅遗留萎缩性的硬斑。

据皮疹的演变与结局，中医分痰凝结块证和痰郁化毒证论治。

①痰凝结块证 证见皮下和皮里膜外常能扪及大小不一的肿块，小如蚕豆，大如樱桃，乃至鸽卵，肤色正常，压痛轻微，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属痰凝结块，阻隔经络。治宜理气化痰，通经散结。方用：陈皮10克，茯苓12克，姜半夏12克，甘草6克，僵蚕12克，土贝母10克，夏枯草15克，连翘10克，干地黄12克，玄参12克，天龙1条，赤芍10克。每日1剂，7～10剂为1个疗程。

②痰郁化毒证 证见在双下肢胫前可扪及到结节，肿块，偶有数个融合，肤色暗红，压痛明显或有溃烂，肢端青紫冰冷，舌质淡红或舌边瘀点，苔薄黄，脉沉细。证属痰郁阻络，久蕴化毒。治宜扶正通络，解毒散结。方用：黄芪10~15克，茯苓12克，玄参10克，甘草6克，丹参15~30克，青皮6克，苏木6克，炙地龙6克，浙贝母12~15克，当归10克，酒大黄6克，银花30克。水煎服，每日1剂，7～10剂为1个疗程。

在调理阶段，皮下结节不红，不肿，痛感不重，但其结节消退缓慢时，可选用下列三方做为辅助疗法。①大黄虻虫丸（《金匮要略》方）。蜜丸，每日3次，每次1.5~3克，温酒送服。②小金丹（《外科全生集》方）。糊丸，每日3次，每次0.4~0.6克，绍兴酒送服。③散结灵 （《北京成方集》方），片剂，每日2次，每次4片，温开水送服。

局部外用药涂敷患处，确有散结消块的功效。比如：胆南星，食醋磨取浓汁，外涂，每日3次；或取赤小豆，研细粉，按25%浓度用凡士林调软膏，敷贴之，每日换1次。（完）

（欧阳军）