病例：李某，男，56岁。10年前受凉后恶寒发热，头痛身楚，鼻塞流涕，伴咳嗽吐痰。虽经治愈，但此后每因起居不慎，咳嗽反复发作，尤以秋冬季节为甚，且有逐年加重之势。近3年来，咳嗽更为频繁，吐痰量多，痰白黏稠，并感胸闷气促，饮食减少，形体日渐消瘦，体力渐渐减退。近1个月多来，时时咳嗽气喘，动则喘息加重，心慌心悸，背寒肢冷，腰腿无力，大便溏泻，双下肢浮肿。刻诊：咳嗽气喘，动则加重，吐白色黏痰，胸闷食少，形瘦神疲，畏寒肢冷，腰腿无力，大便溏泻，心慌心悸，下肢浮肿，舌质胖淡，苔腻微黄，脉沉滑稍数。

分析病因：

1.外感风寒。风寒束表，肺卫失宣；风寒犯肺，肺失宣降，故初起发为风寒咳嗽。

2.久咳伤肺。肺气耗损，卫气不固，故易感受外邪而反复发作，特别是秋冬季节，气候寒凉，发作尤甚，为第二阶段。

3.肺气虚损。气不布津，影响脾气的转输，逐渐引起脾虚，以致肺脾两虚，为第三阶段。

脾主运化，脾气不足，运化不健。一则不能运化水湿，聚湿生痰，致使痰浊阻肺，肺气不利，故咳嗽加重，胸闷气促，痰白量多。二则水谷不化精微，气血生化不足，无以奉养形体，故食少消瘦、身体倦怠。脾气外虚，渐致脾阳亦弱，脾阳不足则运化之力更着，不但加重痰浊内生，也更使生化之力减弱，气血来源更加不足，不但咳嗽气促加剧，而且血不养心发生心慌心悸。

4.脾阳不足。肾阳得不到充养，肾阳也因之而虚，成为脾肾两虚，为第四阶段。

脾阳虚运化不健，肾阳虚则气化失司，发生水湿停滞，所以除咳嗽痰多以外，尚有大便溏薄及下肢浮肿。同时，肾阳不足，肾不纳气，故呼吸喘促，动则加剧。至于背寒肢冷，腰腿无力均为脾肾两虚之证。

综上所述，本例的病位，初期在肺为风寒犯肺及久咳伤肺，病情由实转虚；中期在脾，为脾虚生痰、痰浊阻肺，病情由虚致实；后期及肾，为肾不纳气和气化失司，病情虚实夹杂。所以既有肺脾肾三脏亏虚的虚证，又有痰浊阻肺及水液停蓄的实证，成为虚实错杂、本虚标实之证。因此，肺脾肾三脏是本例病机及其转变的关键所在。

辨证论治：辨证可分为四组症状。咳嗽胸闷、痰白量多，为痰浊阻肺，肺气不利；食少便溏、形瘦神疲、畏寒肢冷，为脾阳不足，运化不健；呼吸喘促、动则加剧，腰腿无力、下肢浮肿，为肾不纳气和气化失司；心慌心悸为血不养心。舌质胖淡为阳气不足，苔腻脉滑为有痰湿；苔瘘微黄，脉兼数象，为痰湿有化热之势。总为脾肾阳虚、心血不足、痰浊阻肺、水湿内停有化热之势。

治宜益气健脾，温肾纳气，燥湿化痰，温阳利水，佐以清热。

处方：党参12克，焦白术12克，连皮茯苓30克，陈皮9克，干姜9克，补骨脂9克，附片6克（先煎），法半夏9克，五味子5克，川连4.5克，炙甘草3克，桂枝5克，杏仁9克，桔梗9克。水煎服。

方解：党参、焦白术、干姜、炙甘草健脾益气，温中助运，以治痰之本；附片、补骨脂温肾壮阳，纳气归肾治气之根；陈皮、法半夏、连皮茯苓、桂枝温化痰饮，通阳利水；杏仁、桔梗宣肺化痰以止咳，治痰之际；稍佐五味子以收敛肺气，黄连以清热。

（张 勤）