黑变病是一种多发于颜面等暴露部位的灰褐色色素沉着病。中医认为，黑变病的发生与五脏关系密切。在肾，肾五色属黑，《黄帝内经》云：“面黑者肾之病。”《医学纲目》云：“肾外证，面黑。”《医学准绳六要·望法》云：“肾属水，水涸则面黧。”肾为水脏，主全身水液代谢，代谢障碍泛溢肌表可产生“黑斑”。在心，心之华在面，心阳不振，水为阴邪，上凌于心，荣卫凝涩，则面见黑斑。在肺，肺为水之上源，主通调水道、宣肃津液，若肺气不足，治节无权，津液失于宣化。脾主运化水饮，在体内肉、津液化生正常，散布正常，脏腑形体官窍得养脾失健运，气血生化不足、清气不升、肌肤失养，可现“黑斑”。在肝，肝木条达、舒畅，其主疏泄、畅达气机，气行则津液布散，气滞则津停，肝气不舒、气血津液不能正常输布于肌表，在外表现为“黑斑”。

临床以苓桂术甘汤加味治疗，可获良效。苓桂术甘汤源自张仲景《金匮要略》曰：“心下有痰饮、胸胁支满、目眩，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”方中茯苓为君，既能淡渗利水，消已成之饮，又能健脾利湿，培补脾土以制水；桂枝温阳化气、平降冲逆，两药共奏利水化气之功。佐以白术补中焦、祛湿利水道，甘草助桂枝扶心阳、降冲逆、调和诸药。

李某，46岁，女。面部弥漫性黑斑10余年，眶周黑斑颜色加深1月余就诊。患者10年前双睑面颊部出现弥漫性黑斑未予重视，后黑斑扩散为全睑泛发，连及颈部。就医诊断为黑变病，予口服复方甘草酸苷片、维生素C片等药物治疗，症状无发显改善。1月前感眼眶周围颜色加深，伴有头晕、目眩，时感心悸、乏力，纳食一般，睡眠尚可，二便调。舌淡，苔白滑，脉沉弦细。14岁初潮，初诊前，月经量少，色淡红。西医诊断为黑变病。中医诊断为面尘（中阳不足之痰饮证）。治宜健脾利湿，温阳化饮。方用苓桂术甘汤加味：茯苓40克，桂枝30克，炒白术30克，甘草20克，黄芪50克，当归10克，玉竹30克，冬瓜仁30克，玫瑰花5克，僵蚕20克。7剂，水煎取液，每日服2次，2日1剂。

二诊：药后，眶周、双面颊斑点颜色变淡，头晕目眩好转明显，偶感乏力、心悸、舌淡、苔薄白、脉沉细。守上方加鸡血藤30克，续服7剂。嘱患者按时服，注意防晒。

三诊：患者诉平素冬季、气温低时，感手脚冰凉，其他症状均改善，饮食、睡眠、大小便正常，舌脉象同前。守上方去黄芪、当归，加制附子15克（配方颗粒），肉桂20克，服7剂。嘱患者用煮沸药水冲服制附子颗粒1袋（15克），服药前后半小时忌食寒凉之品。

四诊：诉近来易饥，眶周皮肤已基本恢复正常，面部颜色已消退60%，纳眠可，二便调。舌象脉象同前，效不更方，三诊方再服14剂以巩固疗效。

按：本例患者素体脾阳不足，健运失司、湿聚为饮。饮邪阻遏中焦，清阳不升，可见头晕目眩；水饮上冲于心，阳气被阻，故心悸；脾阳虚弱，无以制运水湿，水气内生，上冲于面颈部，即可表现为“水斑”；眶周在“五轮学”中属“肉轮”，“肉轮”属脾，脾阳不足，“邪之所凑，其气必虚”，则见眶周黑斑颜色加深；脾乃气血生化之源，脾阳不足，故乏力、月经量少、色淡红；脾主运化水谷，脾阳气不足，运化功能减退，则纳食一般。舌淡红、苔薄白、脉沉细弦，乃中阳不足痰饮内停之征象。方取苓桂术甘汤加味以健脾利湿、温阳化饮。方中加入黄芪、当归，取“当归补血汤”之意以补气生血。玉竹、冬瓜仁、玫瑰花、僵蚕乃治疗黑变病、黄褐斑等色素沉着类皮肤病的常用药；玉竹取《神农本草经》“久服，去面黑[黑][干]，好颜色，润泽”之效；冬瓜仁取《神农本草经》“主令人悦泽、好颜色……”之效；玫瑰花取《本草纲目拾遗》“玫瑰花活血行血……滋补养颜”之效；僵蚕取《神农本草经》“灭黑[黑][干]，令人面色好”之效。二诊考虑患者病久，气血化生不足，加鸡血藤增补血、行血之功。三诊患者诉平素冬季、气温低感手脚冰凉、脉沉细，当属肾阳虚之征，故去黄芪、当归，加附子、肉桂以温肾阳；四诊患者诉易饥，当属脾阳得补，脾胃运化功能渐复，故加黄芪以补脾气，助脾运化，以巩固疗效。治疗过程循“病痰饮者，当以温药和之。”之法，阳气复、饮邪去，斑自消。（张 勤）