心系疾病包括不寐、惊悸怔忡、舌疮、尿血以及昏迷、胸痛、汗证、梦遗等病的某些证型。此外，中风、癫狂两病在其神志不清时，也与心之神明失用有关。因心主血脉、主神明，所以其主要病理是血脉运行的障碍和思维活动的异常。心包为之外卫，温热之邪内传，多为心包所受。心系疾病常见的证型有心经热盛、浊邪扰心、心阳虚、心阴虚四种，其治法不外乎清开、化瘀、镇惊、补虚四法。

一、临床证型

（一）心经热盛：心在五行属火，易受温邪所袭；若情志抑郁、五志化火生痰，亦易扰心。所以心经热盛，包括热入心营和痰火扰心两型。

1.热入心营：温热时邪内陷心营，轻则心烦不寐，重则昏迷、谵妄。其主要证脉特点见下。①外感温病：起病急骤、变化较快、病热凶险。②热伤营阴：高热或身热夜甚，口却不渴。③热扰心神：轻则心烦不寐、时有谵语，重则神昏谵语、面赤气粗、舌蹇肢厥。④舌质红绛或紫绛而干、苔黄、脉细数。

常见兼证：①气分热盛：昏迷兼见躁扰不宁、腑实不通、腹满坚硬、舌苔焦黄起刺，或焦黑燥烈、脉沉实有力。②热动肝风：高热不退，兼见头痛头晕、面红目赤、烦躁不宁、不省人事、牙关紧闭、颈项强直、四肢抽搐、舌质干绛、脉象弦数。③热盛动血：兼见发斑、发疹、出血、舌色深绛、神昏躁扰。

2.痰火扰心：五志化火，炼液为痰，痰火扰心，蒙蔽清窍可引起不寐、昏迷、癫狂；心火上炎则口舌生疮；心火下移小肠则小便淋浊涩痛，甚则尿血；痰火风动则易中风。其主要证脉特点见下。①痰热蒙心：发热面赤，轻则心烦失眠，重则烦躁不安、躁扰如狂；阳升风动挟痰火上蒙清窍则昏仆不省人事。②痰热内郁：狂乱无知、发癫、发狂。③全身症状：呼吸气粗、喉间痰鸣、痰黄黏稠、口臭身热、便干尿黄或尿血、口舌生疮。④舌质红绛、舌苔黄腻、脉滑数。

（二）浊邪扰心：浊邪扰心可发生心悸、胸痛、中风、昏迷等。痰饮与瘀血的临床表现不同，各具特有的主要证脉。

1.痰饮上逆：停痰伏饮，积于胸中，阻遏心阳，可引起昏迷、中风、心悸、胸痛等。①饮邪凌心：心悸、眩晕、胸脘满闷、恶心吐涎，渐渐出现神志模糊、语言不清、昏不知人而不伴发热、且静而不烦。②内风挟痰：突然昏仆、不省人事，阳气不宣且兼见面白唇暗、四肢不温、小便短少，或下肢浮肿。③舌体胖淡、舌苔白腻、脉沉滑或缓。

2.心血瘀阻：心主血、主脉，“主血”包含着心生血和推动血液运行之意，心血充盈、心气旺盛就能推动血液周流不息，所以心主血与心主脉是一致的。“气为血之帅”，气虚帅血运迟；气滞血行受阻，均可引起心悸怔忡、胸痛，主要证脉特点见下。①心阳被遏：心悸不安、胸闷不舒、入夜甚。②瘀阻心经：心胸刺痛、固定不移，或伴唇甲青紫。③舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结代。

（三）心阳虚：心主血脉靠心气推动，心气又靠心阳温养，所以心阳虚包括心气虚在内，心气虚又往往与胆虚同病。心阳虚可引起惊悸怔忡、胸痛、不寐等，心阳暴脱可见于中风昏迷、昏迷等。主要证脉特点见下。①阳虚不温：面色苍白、形寒肢冷、胸闷气短。②心失温养：心中空虚、惕惕而动、神倦嗜卧。③心胆气虚：失眠多梦、易惊醒、胆怯心悸、遇事善惊。④胸阳痹阻：胸痛彻背、感寒痛甚，重则喘急、不得平卧。⑤心阳欲脱：昏仆不省人事，目合口张，汗出不止，二便自遗，肢体软瘫。⑥舌淡苔薄、脉虚弱甚或脉微欲绝。

（四）心阴虚：思虑劳心过度，暗耗营血阴精，使心阴不足，甚则阴虚火扰而发生心悸怔忡、癫狂、不寐、梦遗、盗汗等。其主要证脉特点见下。①血虚失荣：头目眩晕、面色不华、食少倦怠无力。②血虚伤神：神思恍惚、心悸易惊、少寐、善悲欲哭。③阴虚阳浮：失眠健忘、多梦易醒，盗汗。④心阴欲脱：神昏汗出，唇舌干红，脉虚数。⑤舌红苔薄，脉细弱。

常见兼证：①心脾两虚：兼见面色萎黄、食少倦怠、气短神怯、健忘、怔忡、少寐、妇女月经不调、脉细无力、苔白质淡。②心肾不交：兼见虚烦不眠、梦寐遗精、潮热盗汗、心悸不宁、腰酸腿软、夜间尿多、形瘦、多言善惊、口舌生疮、舌红少苔、脉细数。

二、治疗方法

（一）清开法：“清”有清心热、凉心营、降心火之意，“开”有开窍、醒神之用。温热之邪扰心，则神明失用，所以清开法包括清心安神和清心开窍两方面。

1.清心安神：用于心经热盛疾患。常用中药有黄连、山栀子、生地、丹皮、玄参、连翘等。常用方剂：阴虚火旺、虚烦失眠者，用黄连阿胶汤；心烦少寐、心悸不宁者，用朱砂安神丸；肝火扰心者，用龙胆泻肝汤；心经热盛口舌生疮、小便涩痛者，用导赤丹；心肾不交、惊悸不寐者，用交泰丸；心肾不交、惕惕心悸者，用定志丸；心肾不交、心悸遗精者，用知柏地黄丸或三才封髓汤；火盛阴伤、惊狂失志者，用二阴煎或二阴煎合定志丸。

2.清心开窍：用于温邪内陷心包及痰热蒙蔽心包之窍闭昏迷重证。常用中药有犀角、玄参、连翘、丹皮、银花、麦冬、生地、黄连、山栀、木通、竹叶等，醒窍配伍麝香、冰呀、菖蒲、郁金等芳香开窍之品。常用方剂：邪热传营、高热神昏者，用清营汤；热隐心包、神昏谵语者，用清宫汤，以上两方均可送服安宫牛黄丸或至宝丹以辛凉开窍，再用羚羊角汤熄风；热盛动风者，用羚羊钩藤汤；热盛动血者，用犀角地黄汤。

（二）涤痰开窍法：即消除荡涤痰浊、清醒神志之意。本法用于痰火扰心之失眠、失志及痰闭昏迷诸病。

1.清热涤痰：用于痰热、痰火诸证。常用中药有贝母、瓜蒌、天竺黄、竹沥、海浮石、海蛤壳、胆南星、礞石、大黄等。常用方剂：痰热内扰、虚烦不眠者，用温胆汤；痰热胸痛者，用小陷胸汤；痰火上扰、失志发狂者，用生铁落饮；痰火壅盛可配合服用礞石滚痰丸；肝胆火盛送服当归龙荟丸；痰火上蒙、神逆乱者，用黄连温胆汤送服安宫牛黄丸或至宝丹；狂躁便秘者，加服礞石滚痰丸。

2.芳香豁痰：用于痰阻清窍诸病。常用中药有苏合香、安息香、麝香、冰片等芳香化浊、开窍清神；丁香、香附、荜茇、檀香等行气开郁。常用方剂：痰浊阴闭者，用苏合香丸急救四苏；痰闭神昏者，用涤痰汤送服苏合香丸；猝然昏厥者，用通关散以急治其标，以鼻取嚏。

（三）化瘀法：化瘀有消散、活血、通脉之意，本法用于心血瘀阻疾患。因“气为血帅”，故本法常需配合行气、益气之品，以助血行。常用中药有蒲黄、五灵脂、桃仁、红花、丹参、赤芍、当归等。常用方剂：血瘀胸痛轻症用丹参饮，重症刺痛用血府逐瘀汤；瘀血阻络、心悸脉涩心痛者，用桃仁红花煎。

（四）镇惊法：镇有重镇、潜镇之意，用于阳亢实证或阴虚阳亢证。凡神志不宁、惊悸健忘者为虚，治宜滋阴潜阳。常用中药有生龙骨、生牡蛎、珍珠母、石决明、灵磁石等。常用方剂：虚阳浮越、心悸失眠者，用磁朱丸；心悸不宁、善惊易恐者，用平补镇心丹。

（五）补虚法：补虚即补其不足，心系补虚包括补心阳与补心阴两法。因气属阳，血属阴，所以补心阳包括益心气在内，补心阴包括养心血在内。

1.补阳益气：用于心气虚、心阳虚证，甚或阳气欲脱之危候。常用中药有附子、肉桂、干姜、人参、党参、桂枝等。常用方剂：心阳不振、饮邪凌心者，用苓桂术甘汤；心阳虚衰、心悸惕惕者，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤；心阳不振、气滞血涩心痛者，用瓜蒌薤白桂枝汤；气血两虚、血行不畅、脉结代者，用炙甘草汤；元阳衰微、心阳将脱者，急用参附汤益气回阳固脱。

2.补阴养血：用于心阴、心血不足疾患。常用中药有当归、地黄、阿胶、玄参、麦冬、酸枣仁、柏子仁等。常用方剂：心血不足、心烦不寐者，用补心丹；心脾两虚、心悸不安者，用归脾汤；心虚恍惚者，用养心汤；心阴不足、汗液外泄者，用生脉散；阴虚火旺不寐者，用朱砂安神丸；阴虚阳亢、心烦不寐者，用酸枣仁汤；真阴大虚心中憺憺大动、心中痛者，用三甲复脉汤。

三、辨证施治要点

1.心阴虚包括心血虚，心阳虚包括心气虚在内，临证阴阳两虚、气血俱亏者，两者兼治，可选用炙甘草汤之阴阳并调。

2.心阳虚与饮邪阻遏心阳两证，与脾阳不运有关，治宜健脾养心。

3.心阴虚与痰火内扰两证，与肝肾两经的虚实也有关系，精血亏则心阳独亢，肝胆火旺同灼津成痰，治疗时应联系整体。

4.心之虚证均可佐用宁心安神之品，实证均可佐用镇静安神之品。

5.小肠病由心热下移者均为实证，治宜清心火、导热下行。小肠本经之病，多与脾、胃、大肠相关，临证时应联系互参。

（张 勤）